jueves, 23 de enero de 2020

Caso clínico 173 - Mujer con cefalea, nauseas, vómitos y síndrome febril


Os proponemos el caso clínico de una mujer de 30 años que acude a urgencias por cefalea, nauseas, vómitos y síndrome febril.


Esta sesión la ha preparado la Dra. M. Dolors Ramis Estelrich, R1 del Servicio de Digestivo del Hospital Universitario de Son Espases.

Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...




miércoles, 15 de enero de 2020

Caso clínico 172 - Paciente VIH con fiebre, tos seca y diarrea


Esta semana os presentamos el caso clínico de un varón de 56 años con infección VIH que acude a urgencias por presentar fiebre elevada, tos seca y diarreas de 4 días de evolución.


Esta sesión la ha preparado el Dr. Jesús Antonio Sánchez Martín, R1 del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Son Espases.

Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...




jueves, 9 de enero de 2020

Caso clínico 171 - Paciente con dolor en la rodilla izquierda


Os proponemos el caso clínico de un varón de 50 años que acude a urgencias por dolor en la rodilla izquierda.

Esta sesión la ha preparado la Dra. María Fernández-Billón Castrillo, R1 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases.

Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...




Resumen del caso...

ARTRITIS SÉPTICA POR NEISSERIA GONORRHOEAE

La prevalencia de artritis séptica en España y Europa es de  7,8 casos por cada 100.000 habitantes y en cuanto a la artritis séptica causada por Neisseria gonorrhoeae es tan solo de 2,8 habitantes por cada 100.000 habitantes. La artritis causas por gonococo afecta sobre todo a personas jóvenes, sanas y sexualmente activas. El ratio hombre/mujer es de 1:3, debido a que la infección gonocócica a nivel de las mucosas genitales en las mujeres suele cursar asintomática. Es más frecuente en personas con deficiencias del Complemento, Lupus eritematoso sistémico, uso de drogas intravenosas e infección por VIH.

A nivel de ITS, las infecciones por N gonorrhae tienen una incidencia de 22,2 casos por cada 100.000 habitantes al año, observándose actualmente un incremento significativo, sobre todo en Estados Unidos. Este aumento de infección gonocócica se correlaciona con aumento de casos publicados de artritis gonocócica. Además  el marcado  incremento de resistencias supone una alerta, ya que se han descrito casos de resistencia a Ceftriaxona, el cual es el tratamiento de elección. (2gr/24 EV durante 14 días, artritis séptica).

La infección por Neisseria gonorrhoeae se adquiere por vía sexual, y tan solo un 0,5-3% de los pacientes con infección de las mucosas desarrollan una infección gonocócica diseminada, que puede presentarse de dos maneras:

        - Afectación poliarticular: Cursa con fiebre, lesiones cutáneas (síndrome dermatitis-artritis), lesiones eritematosas a nivel del tronco, artralgias o tenosinovitis con distribución asimétrica.

       - Artritis monoarticular: Sin asociación de síntomas sistémicos., no tenosinovitis, no lesiones cutáneas. Puede desarrollarse más tarde en el tiempo después de la diseminación gonocócica. 


Diagnóstico clínico y microbiológico

Ante una monoartritis aguda se debe realizar un estudio minucioso de los antecedentes del paciente, teniendo en cuenta los factores de riesgo y comorbilidades asociadas (edad>80 años, Diabetes mellitus, inmunosupresión, trasplantado, ADVP, intervenciones articulares, conducta sexual de riesgo…). A la exploración física se observará tumefacción, dolor articular, eritema, aumento de la temperatura local, movilidad limitada, y fiebre( 40-60%)

Deberá solicitarse a nivel clínico:
          - Hemograma y bioquímica ( PCR y VSG)

       - Artrocentesis. Bioquímica del líquido articular para recuento celular, glucosa, proteínas, cristales y ADA si procede.

         - Rafiografía simple

Deberá solicitarse a nivel microbiológico:
         - Tinción de Gram: Información útil en relación al diagnóstico y orientación del tratamiento

         - Cultivo del líquido articular
          * Tubo estéril para cultivo directo y gram.
       * 2 frascos de hemocultivo (aerobio/anaerobio). (Mayor sensibilidad)

         - Hemocultivos: Son positivo en un 50% de los casos. Cursen o no con fiebre.
   
       - Cultivo de posibles focos: cutáneos y si sospecha de N.gonorrhoeae; frotis uretral, rectal y faríngeo.


Importante:

Si se confirma por la citoquímica del líquido articular artritis séptica , es importante consultar al servicio de traumatología para realizar limpieza articular, así disminuir la carga bacteriana.

En cualquier caso, ante la identificación de N. gonorrhoeae (u otras ITS) se deben solicitar pruebas para diagnóstico de VIH, sífilis y Hepatitis B. 

Bibliografía

-SEIMC. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares.

-Diagnóstico clínico y de laboratorio de la artritis gonocócica: a propósito de un caso. Vicente Aguadero Acera, Irene María Baena Ferrer, Carmen Fernández Pozuelo, Julián Sánchez Castañón y Jose Luis Sánchez Rivas.Sección de Microbiología, Unidad de Análisis Clínicos, Hospital de Mérida, Mérida, Badajoz, España. ELVESIER.

-Guía de manejo diagnóstico y terapéutico de la artritis séptica en urgencias. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España. 2 Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España. 

-Microbiología Médica Patrick R. Murray.

-Protocolos de actuación en Enfermedades Infecciosas. Hospital Son Espases, Palma de Mallorca.

-Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia en Salud Pública. Instituto Carlos III.

-GeSIDA-SEIMC. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de infecciones de trasmisión sexual en adultos. 

-Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe. ECDC/GASP.https://www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm






jueves, 19 de diciembre de 2019

Caso clínico 170 - Paciente con cefalea, vómitos, somnolencia y bradipsíquia


Os proponemos el caso clínico de un varón de 48 años que vuelve a urgencias en menos de 24 horas. Presenta persistencia de cefalea global tipo peso con signos clínicos de gravedad, asocia vómitos, nauseas, y somnolencia. No presenta cuadro infeccioso catarral previo,  y no ha mejorado con la analgesia pautada.

Esta sesión la ha preparado el Dr. Eduard Bargay Pizarro, R1 del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...




Resumen del caso

El caso clínico se trata de un paciente varón de 48 años sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por persistencia de cefalea, con signos clínicos de gravedad como son vómitos, nauseas, bradipsiquia y somnolencia.

El paciente refiere que se trata del primer episodio de este tipo y no presenta fiebre ni signos de focalidad neurológica.  El resto de la exploración física en urgencias no evidencia alteraciones además de las anteriormente descritas.

Se solicitan pruebas complementarias de cara a realizar un diagnóstico diferencial amplio. En la A/S y la Rx de tórax no se observan alteraciones reseñables. Se solicita TC cerebral, en el que no se evidencian signos de patología intracraneal aguda, aunque sí ciertos signos compatibles con un aumento de la presión intracraneal (tortuosidad de los nervios ópticos, ectasia de las vainas de estos y vaciamiento parcial de la silla turca).  Se decide llevar a cabo una PL obteniendo liquido claro y transparente, en la que se observa: Lactato de 3,18mmol/L, Glucosa 54mg/dl, Proteínas 1,84 g/L, 230 leucocitos (99%linfocitos).

En este momento se realiza un diagnóstico sindrómico de meningitis linfocitaria, concepto que debe diferenciarse de meningitis aséptica la cual consiste en un síndrome meníngeo agudo con pleocitosis linfocitaria pero que además tiene los cultivos bacterianos de rutina negativos.

Entre las posibles entidades etiológicas de las meningitis linfocitarias encontramos múltiples causas, entre las que destacan las infecciones víricas. Dentro de estas, obteniendo los datos epidemiológicos del Hospital Universitari de Son Espases, observamos que el principal agente patógeno son los enterovirus, seguida de los herpes virus, dato que se corresponde con la estadística a nivel nacional. Presentándose el caso en Invierno, se debe tener en cuenta etiologías como el virus de la gripe al ser este un patógeno estacional. En cuanto a otras causas infecciosas también destacan en nuestro medio M. tuberculosis y C. burnettii, entre otros. Cabe hacer mención de la cantidad de casos de probable origen vírico que no son filiados, que abarcan hasta un 40% de los diagnosticados. Por otra parte, encontramos múltiples causas no infecciosas que se deben tener en cuenta, como son las farmacológicas, autoinmunes o neoplásicas. Sin olvidar la necesidad de descartar un foco infeccioso parameníngeo o una meningitis bacteriana decapitada. Finalmente, el diagnóstico etiológico deberá orientarse en función del contexto epidemiológico de cada paciente, siendo tanto la anamnesis como la exploración física fundamentales de cara al diagnóstico diferencial.

Una vez orientado el paciente, se comienza tratamiento empírico con, Vancomicina + Ceftriaxona + Aciclovir 10 mg/kg/8 h. Se lleva a cabo esta terapia, controvertida desde el punto de vista de la guía terapéutica del hospital, debido a los resultados de la PL, ya que a pesar de tratarse de una meningitis linfocitaria, se obtiene una proteinorraquia abundante, con una glucosa en relación a la plasmática al límite de la normalidad. También obtenemos un lactato elevado, que basándonos en bibliografía reciente va en favor de una infección de origen bacteriano, aunque existen todavía múltiples controversias respecto a su verdadera utilidad.

En las PCRs solicitadas, se evidencia infección por VVZ (en una re-exploración posterior se objetiva zóster cutáneo). Se amplía el estudio con nuevas serologías como VIH, LUES (ambas obligatorias), CMV, Coxiella, Rickettsia y Borrellia. También se realiza frotis faríngeo, establecido como protocolario en toda meningitis linfocitaria.

El paciente presenta buena evolución y se decide HAD para completar tratamiento con Aciclovir durante 14 días. 

Virus Varicella Zoster

Se trata de un herpesvirus de distribución mundial. Consta de primoinfección y reactivación, siendo la primoinfección más severa en adultos e ID. Tiene un periodo de incubación 10-21d. Contagioso desde las 48h previas a la sintomatología.

En cuanto a su epidemiología, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica recoge 176.281 casos notificados (359,26 casos por 100.000 habitantes) en 2016. Refiriéndonos a las meningitis, en el HUSE el VVZ representa el 4,3% de estas (2010-2015), representando en España un 9% - 12%.

Observándose diferencias relevantes en función de la CCAA. Se puede visualizar también en el gráfico como a partir del año 2000, cuando empieza la vacunación obligatoria a todos los niños, la tendencia va hacia un descenso de la incidencia.

Existen múltiples complicaciones de la infección por VVZ y sus reactivaciones, destacando la Infección de piel y partes blandas (42%) y la neumonía (mortalidad de un 20-30% en adultos IC).En referencia a las complicaciones neurológicas se observan encefalitis  en mayor medida que meningitis aséptica, aunque desde el uso extendido de la PCR para VHH se diagnostican cada vez más meningitis asépticas tanto por VVZ como por VHS-2. También otros síndromes como el síndrome de Reye (excepcional en el presente), mielitis transversa o vasculitis.

El diagnóstico de una meningitis por VVZ se puede realizar mediante un diagnóstico de meningitis aséptica con PCR positiva, o mediante un diagnóstico de meningitis aséptica con HZ cutáneo o varicela concomitante.

El tratamiento de la meningitis por VVZ no está bien definido, ya que dada la falta de estudios las recomendaciones se basan actualmente en opinión de expertos o en series de casos. En general se recomienda Aciclovir endovenoso durante 10-14 días. Sin embargo los resultados en otras series de casos con escaso tamaño muestral reportados que se han tratado con diferentes métodos como valaciclovir oral como terapia de mantenimiento domiciliaria no han mostrado diferencias significativas. No está indicado el uso de Corticoides que sí se utiliza en otras complicaciones de la infección por VVZ como la vasculitis. 

Bibliografía

                 Alarcón Garcelán M, Luque Márquez R, Merino Díaz L, Rodríguez Torres P. Infección del sistema nervioso central por virus varicela zóster. Medicina Clínica. 2014;143(1):45-46.

                        Comisión de infección hospitalaria, profilaxis y politica antibiótica del Hospital Son Espases. Protocolos de actuación en enfermedades infecciosas. Palma de Mallorca; 2019.

           Ibrahim W, Elzouki A, Husain A, Osman L. Varicella Zoster Aseptic Meningitis: Report of an Atypical Case and Literature Review. American Journal of Case Reports. 2015;16:594-597.

              Lizzi J, Hill T, Jakubowski J. Varicella Zoster Virus Encephalitis. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2019;3(4):380-382.

  Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. INFORME ANUAL. AÑO 2016. Madrid: Rocío Amillategui Dos Santos; 2019 p. 54 - 56.

viernes, 13 de diciembre de 2019

Caso clínico 169 - Mujer con fiebre, artromialgias y astenia


Os proponemos el caso clínico de una mujer de 38 años que presenta fiebre, artromialgias y astenia de 5 días de evolución. 

Esta sesión la ha preparado la Dra Yana Goetschalckx, Residente del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...




jueves, 21 de noviembre de 2019

Caso clínico 168 - Mujer con malestar general que ha sufrido un desvanecimiento


Os proponemos el caso clínico de una mujer de 81 años que sufre malestar general y ha padecido un desvanecimiento sin recordar lo sucedido. 

Las últimas semanas ha presentado picos febriles y refiere astenia marcada y anorexia los últimos meses.

Esta sesión la ha preparado el Dr Ricardo M. Arcay Barral, R2 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...





Resumen del caso clínico

Mujer de 81 años, natural de Palma, que acude a urgencias en HUSE por desvanecimiento y contusión a nivel frontal. Tras hablar con la paciente y sus familiares, que refieren frecuentes episodios de dolor abdominal, fiebre y anorexia durante los últimos meses se decide su ingreso para revaloración clínica (la paciente presenta numerosos episodios en clínica privada con dudoso diagnóstico de polimialgia reumática).

Se le realiza un PET-TAC donde se observa espondilodiscitis extensa entre D8 y D11 con absceso de partes blandas. Se realiza una PAAF de la lesión vertebral que es enviada al laboratorio de Microbiología para cultivo de hongos, bacterias y micobacterias. Se realiza un Ziehl-Neelsen urgente, positivo, y unos días después se aísla en cultivo Mycobacterium tuberculosis complex, sensible a Isoniacida, Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. La paciente inicia tratamiento (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y Levofloxacino) con mejoría progresiva y ausencia de fiebre o dolor abdominal. Actualmente en seguimiento.


Mycobacterium tuberculosis complex

Las micobacterias son microorganismos aerobios estrictos que se caracterizan por presentar una pared celular compleja con elevado componente lipídico (>60%), destacando el dimicolato de trealosa (cord factor) que actúa como factor de virulencia y los ácidos micólicos, responsables de la resistencia ácido-alcohólica. A pesar de no ser esporulados son microorganismo con elevada resistencia a desinfectantes, ácidos y álcalis.

Se transmiten principalmente por vía aérea.

Las micobacterias se dividen en cuatro grupos en función de su velocidad de crecimiento y su capacidad para producir pigmentos. De esta forma tenemos:

I: Fotocromógenas: crecimiento lento y producción de pigmento en presencia de luz (M.marinum)

II: Escotocromógenas: crecimiento lento y producción de pigmento tanto con luz como en oscuridad (M.gordonae)

III:No cromógenas: crecimiento lento, no producen pigmento (M.tuberculosis complex)

IV: De crecimiento rápido (M.fortuitum)

A nivel epidemiológico, España está encuadrada en los países de baja endemia según la OMS, con una incidencia anual de 10,5 casos por cada 100000 habitantes, lo que representa unos 5000 nuevos casos al año, dentro de los cuales un 30% se debe a pacientes inmigrantes de zonas endémicas.

Las micobacterias son patógenos intracelulares facultativos que, una vez infectado el organismo, son fagocitadas por macrófagos en los cuales se multiplicarán, pudiendo permanecer en estado de latencia durante elevados períodos de tiempo y produciendo, en algunos casos, una reactivación de la enfermedad.

Los principales síntomas producidos por M.tuberculosis complex son la tos, pérdida de peso y apetito, fiebre, hemoptisis, sudores nocturnos,… 

Debemos diferencia dos cuadros clínicos tuberculosos. En primer lugar, existe una tuberculosis localizada, mayoritariamente pulmonar. En segundo lugar, están los casos de tuberculosis extrapulmonar, que se dan sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, siendo más frecuente a nivel ganglionar, genitourinaria y vertebral. Nuestra paciente presentó una espondilodiscitis tuberculosa, también conocida como enfermedad de Pott que suele originarse por diseminación del microorganismo a partir de un foco pulmonar primario, afectando principalmente a las vértebras entre D8 y L3. Se produce una destrucción vertebral progresiva que genera un intenso dolor crónico, pudiendo llegar a producirse lesiones medulares.

En lo referente al diagnóstico microbiológico, de forma rutinaria se realiza una tinción con auramina mediante la cual se pueden observar la presencia de micobacterias en un microscopio de fluorescencia. Además, se realiza cultivo en medio sólido y líquido a distintas temperaturas (30 ºC, 37ºC y 45ºC) con el fin de poder detectar el crecimiento tanto de las micobacterias más frecuentes como de las micobacterias atípicas o micobacterias no tuberculosas. El cultivo es el método de referencia debido a su elevada sensibilidad y especificidad.

Tras un cultivo positivo contamos con distintas técnicas que permiten la identificación de la especie (PCR a tiempo real, inmunocromatografía, hibridación con sondas específicas,…) así como la detección de las principales mutaciones cromosómicas implicadas en la resistencia a fármacos antituberculosos.

En lo relativo al tratamiento, se realizará un estudio de sensibilidad a los antituberculosos de primera línea (isoniacida, pirazinamida, etambutol, estreptomicina y rifampicina). En el caso de detectar alguna resistencia se enviará la cepa a un centro de referencia para su confirmación, así como la realización de pruebas de sensibilidad a los antituberculosos de segunda línea (fluoroquinolonas, capreomicina, amikacina y etionamida).

miércoles, 13 de noviembre de 2019

Caso clínico 167 - Paciente con edema, eritema, dolor e impotencia funcional en la muñeca derecha


Os proponemos el caso clínico de un varón de 84 años que acude a urgencias por edema, eritema, dolor e impotencia funcional en la muñeca derecha de 4 días de evolución.
Esta sesión la ha preparado la Dra Elena Medina Guerrero, R1 del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...



Resumen del caso clínico


Artritis séptica de muñeca por E.coli

La artritis séptica es una infección rápidamente progresiva que puede desembocar en importantes secuelas para el paciente. Es por esto que se debe actuar de manera rápida y dirigida. Orientar un caso como artritis séptica no debería entrañar dificultad, dado que los síntomas típicos son visuales (edema, eritema, aumento de temperatura o impotencia funcional de una articulación), aunque se ha de sospechar ante cualquier paciente que presente una monoartritis aguda.

Una vez orientado un caso como posible artritis séptica, es importante seguir el protocolo para no perder información. Si hay fiebre es obligado recoger hemocultivos, pues si se aisla alguna bacteria, es probable que coincida con la que reside en la articulación, por lo que ya tendríamos indicios para instaurar un tratamiento antibiótico dirigido, máxime si no se ha podido realizar una artrocentesis por el motivo que sea. La artrocentesis es esencial si no hay impedimento, pues aparte de cultivar el líquido y así tener una potencial bacteria a tratar, sirve como medida terapéutica al descomprimir la articulación, dejando los tejidos más libres. También conviene realizar una radiografía de la articulación para descartar

Asimismo es muy importante recabar datos epidemiológicos para proponer una antibioterapia empírica adecuada. En pacientes ancianos y pacientes inmunosuprimidos o con comorbilidades asociadas,cabría pensar en bacterias menos frecuentes como BGN. Tampoco hay que olvidar que en pacientes con estas características hay que investigar otras patologías subyacentes que pueden coexistir. Sin olvidar indagar en traumatismos previos y lesiones en la piel como posibles vías de entrada


Un plan de acción que incluya un abordaje multidisciplinario resultará en un mayor rendimiento. En primera instancia hay que pensar en contactar con el servicio de Traumatología para realizar una pronta artrocentesis y valorar la necesidad de desbridamiento, especialmente en articulaciones más pequeñas donde el espacio articular es limitado y es más probable la presencia de complicaciones. Este fue el caso del paciente expuesto, que en pocos días desarrolló un síndrome compartimental que requirió intervención quirúrgica urgente

Bibliografía


1.Tanaka A, Ito Y. Septic Arthritis of the Knee Due to Escherichia Coli Secondary to Acute Pyelonephritis. J Integr Nephrol Androl 2015;2:64-6

2.Jennings JD, Zielinski E, Tosti R, Ilyas AM. Septic Arthritis of the Wrist: Incidence, Risk Factors and Predictors of Infection. Orthopedics. 2017;40(3): e526–31.

3. Romero E, Hernández-Maraver D, Canales MA, Rodríguez de la Rúa A. Septic arthritis due to Escherichia coli in a patient with multiple myeloma and left knee pain.149-150 (Marzo - Abril 2011); 7(2): 149-150.

4. Kowalski TJ, Thompson LA, Gundrum JD. Antimicrobial management of septic arthritis of the hand and wrist. Infection. 2014;42(2):379–384.

5. Yap RTJ, Tay SC. Wrist septic arthritis: an 11 year review. Hand Surg. 2015;20(3):391–395

6. Riera M, Montaner F, Ramirez A. Protocolo Artritis Séptica Hospital Son Espases. 2015


7. Kowalski TJ, Thompson LA, Gundrum JD. Antimicrobial management of septic arthritis of the hand and wrist. Infection. 2014;42(2):379–384. 

jueves, 7 de noviembre de 2019

Caso clínico 166 - Paciente con fiebre elevada y desorientación


Os proponemos el caso clínico de una mujer de 57 años que presenta una importante rigidez de nuca e imposibilidad para movilizar la cabeza hacia la derecha con contractura en flexión, junto con síndrome febril
Esta sesión la ha preparado el Dr José Vicente Gil Boix, R1 del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...



jueves, 17 de octubre de 2019

Caso clínico 165 - Paciente con gonalgia de larga evolución


Os proponemos el caso clínico de un varón de 53 años con gonalgia de larga evolución. Esta sesión clínica la ha preparado el Dr Andrés Arteaga, R4 del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...

jueves, 10 de octubre de 2019

Caso clínico 164 - Paciente nervioso, desorientado y despistado


Os proponemos el caso de un varón de 34 años que acude a consulta muy nervioso, refiriendo estar muy despistado. Esta sesión clínica la ha preparado la Dra Elena Bonet Alavés, R3 del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Camp Redó.


Presentación del caso...

jueves, 3 de octubre de 2019

Caso clínico 163 - Paciente que acude a urgencias por ciatalgia derecha


Os proponemos el caso de una mujer de 62 años que acude a urgencias por ciatalgia derecha de 4 días de evolución que no cede con anestesia habitual. Este caso lo ha preparado la Dra Carla Iglesias Escobar, R1 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...



Resumen del caso clínico

Clostridioides difficile


Se presenta el caso de una mujer de 61 años que acude al servicio de urgencias de Son Espases por ciatalgia derecha de cuatro días de evolución, que comienza mientras caminaba, sin desencadenante y que no cede con analgesia. Relata además deposiciones diarreicas que considera habituales. Sin antecedentes personales ni médicos relevantes.

A la exploración, paciente afebril, con buen estado general. Solo destaca dicho dolor, tanto a la movilización pasiva como activa e irradia hacia rodilla. Se pauta analgesia domiciliaria.

Acude de nuevo a los cuatro días con deterioro generalizado. Se le realizan hemograma, bioquímica, Rx de tórax, ECO que descarta TVP, ECO abdominopélvica y TAC abdominal. Se diagnostica una DM en el contexto de una descompensación hiperosmolar, posible pancreatitis crónica, pielonefritis aguda y una sepsis severa con una posible sepsis necrotizante. Se le realiza una cirugía de urgencia con desbridamiento, fasciectomía y miomectomía. Se pauta antibioterapia empírica. Se realiza urocultivo, que es negativo y cultivos de la herida siendo positivos para S. agalactae y C. glabrata. A partir de entonces, durante los dos meses que sigue ingresada, con antibioterapia dirigida y controles de cultivos seriados, la paciente continúa presentando infección, se le administran distintos antibióticos, varias desbridaciones y finalmente desarticulación de cadera. En cuanto a la diabetes mellitus, se consigue estabilizar y el único síntoma que continúa presente son las deposiciones blandas.

En cuanto a las deposiciones, se piensa en un primer momento que son causa de los suplementos proteicos, más tarde se le atribuyen a una insuficiencia pancreática crónica y se pauta kreon pero sigue con diarreas. Pese al coprocultivo y detección de C. difficile negativo que se le realizó al poco de ingresar, se pide un segundo examen, diagnosticando a la paciente de C. difficile toxigénico.

Clostridium difficile es un bacilo gran positivo, anaerobio estricto. En 2015 se propone el cambio de nomenclatura, basándose en estudios filogenéticos, fenotípicos y quimiotaxonómicos pasándose a llamar género Clostridioides, aunque siguen aceptándose Clostridium.

Descrito por primera vez como agente causal de la colitis pseudomembranosa en 1978. Es el responsable de la mayoría de cuadros diarreicos nosocomiales. Forma parte de la flora habitual en un 1 al 3% de la población, considerándose incluso como factor protector. Es decir, los individuos colonizados tienen los niveles de IgG elevados y por tanto, menos probabilidades de infección por una cepa toxigénica. Los ancianos mayores de 65 años son los individuos más vulnerables a padecer infección.


La infección por C. difficile es consecuencia de la ingestión de esporas de C. difficile toxigénico que resisten la acción del ácido gástrico, germinan en el intestino delgado. Los bacilos colonizan el colon, donde elaboran diversas toxinas que provocan la pérdida de la función de barrera que poseen las células epiteliales, la aparición de diarrea y la formación de pseudomembranas, dando lugar a la clínica característica (diarreas, fiebre, dolor abdominal…).

Estas pseudomembranas se manifiestan como placas amarillo-blanquecinas de 1-2 mm de diámetro que al evolucionar la enfermedad se unen hasta confluir en toda la pared del colon. En el estudio microscópico las pseudomembranas contienen leucocitos necróticos, fibrina, moco y restos celulares, y la mucosa subyacente está infiltrada por neutrófilos.

 Todas las cepas de C. difficile toxigénico presentan un locus de patogenicidad (PaLoc) que mide unos 19,6 kb. Este locus está formado por 5 genes (tcdA,tcdB,tcdC,tcdE y tcdR). Los genes tcdA y tcdB codifican dos toxinas TcdA y TcdB12 (toxinas A y B, respectivamente), ambas responsables de la patogenicidad de C. difficile. El gen tcdR actúa como regulador positivo de la expresión de tcdA y tcdB, mientras que tcdC actúa como regulador negativo, evitando la expresión de todo el PaLoc. Finalmente, tcdE codifica una holina que se encargará de crear poros en la membrana citoplasmática permitiendo la liberación de las toxinas.

Los principales factores de riesgo son la toma de antibióticos, enfermedades inflamatorias intestinales, hospitalización prolongada, inmunosupresión… la complicación más temida es el megacolon tóxico, pudiendo dar lugar a sepsis y fallecimiento, pero la más frecuente es la recidiva (10-20% de los infectados tras un primer episodio).

El algoritmo diagnóstico se basa en la detección de GDH y toxinas y como tratamiento actual se propone la vancomicina oral para el primer y segundo episodio, pudiéndose utilizar a partir de la segunda recidiva fidaxomicina, trasplante de heces fecales o bezlotuxumab. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero si se ha comprobado que todos son superiores a la vancomicina en cuanto a curación, eliminación de las toxinas y disminución de las recidivas.

Respecto al trasplante de heces fecales, en Son Espases ha sido realizado ya en tres pacientes y en ninguno de ellos se han descrito recaídas posteriores.

El trasplante de microbiota fecal está indicado actualmente en caso de recidiva (tras ocho semanas) habiendo sido tratado el paciente con la antibioterapia adecuada. En cuanto a la selección del donante se prefiere que tenga relación con el paciente y deberá realizar un estricto cuestionario previo, así como pruebas de laboratorio pertinentes y firma de consentimiento. Las heces pueden ser frescas o congeladas, y se puede realizar mediante enema o colonoscopia. 

Bibliografía


 Lawson, Paul A.; Citron, Diane M.; Tyrrell, Kerin L.; Finegold, Sydney M. (August 2016). "Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O'Toole 1935) Prévot 1938"

 ECRI Institute. Fecal microbiota transplantation for treating recurrent Clostridium difficile infection. Plymouth: ECRI Institute. Emerging technology evidence report; 2015.

 Cammarota G, Masucci L, Ianiro G, Bibbò S, Dinoi G, Costamagna G, et al. Randomised clinical trial: faecal microbiota transplantation by colonoscopy vs. vancomycin for the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(9):835-43.

 Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31:431-455.

 PatrickR. Murray, PhD., Ken S. Rosenthal, PhD., George S. Kobayashi, PhD., Michael A. Pfaller, MD. 2017. "MICROBIOLOGÍA MÉDICA"., 8tª Edición., Ed. Mosby.

• Protocolo de trasplante fecal del Hospital Universitario Son Espases 2018

viernes, 27 de septiembre de 2019

Caso Clínico 162 - Varón con fiebre, malestar general, debilidad, deposiciones diarreicas y odinofagia


Os proponemos el caso de un paciente varón que presenta los siguientes síntomas: fiebre, malestar general, debilidad, deposiciones diarreicas y odinofagia. Este caso lo ha preparado la Dra  Ana Llull Ramos, R1 del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...



Resumen del caso clínico

Listeria monocytogenes
Las bacterias pertenecientes al género Listeria son bacilos gram positivos cortos, regulares, no esporulados ni ramificados, que suelen observarse en disposición individual o formando cadenas cortas. Presentan de 1 a 5 flagelos pericítricos que les confieren movilidad a 28ºC. Las colonias son pequeñas y lisas. Su temperatura óptima de crecimiento está entre 30ºC y 37ºC, pero pueden crecer a 4ºC en pocos días.

PATOGENIA
L.monocytogenes es un parásito facultativo intracelular. Principalmente, las infecciones por listeria en adultos se producen tras ingesta oral y, posteriormente penetración a la mucosa intestinal e infección sistémica. La listeria, mediante un mecanismo no conocido, tiene predilección por la placenta y el SNC.

La inmunidad frente a la listeria recae principalmente en la activación de macrófagos por los linfocitos T. La IL-18 parece jugar un papel fundamental en la protección contra la listeria. El factor de virulencia principal de Listeria monocytogenes es la toxina formadora de poros Listeriolisina O.

EPIDEMIOLOGÍA
El hábitat principal de Listeria es el suelo y la materia vegetal en descomposición. Aproximadamente del 0,8 al 3,4 por ciento de las personas sanas excretan en heces esta bacteria.

Las especies de Listeria representan menos del 1% de los casos registrados de enfermedades microbianas transmitidas por alimentos. La mayoría de las infecciones por listeria (95%) son esporádicas, pero en ocasiones se producen brotes. La mortalidad en casos de enfermedad por listeria se sitúa en torno al 16%. En el caso de meningitis por listeria de hasta el 30% y bacteriemia 40%.

Los casos de listeriosis se han incrementado en numerosos países europeos. Este incremento, se cree que se debe en parte a la disminución de sal en la preparación de alimentos.

La mayoría de infecciones invasivas por listeria ocurren en individuos con factores predisponentes. Los principales factores que predisponen a esta enfermedad son: el embarazo, la corticoterapia, otras situaciones de inmunodepresión y la edad. Otros factores de riesgo son: neoplasias hematológicas, tumores sólidos, DM, sobrecarga de hierro…

BROTES DE L.MONOCYTOGENES
Brote: Incremento de casos, aparición en zona previamente libre, intoxicación aguda colectiva, incidencia catastrófica que pueda afectar a la salud de una población.

En general, la infección por listeria en la mayoría de personas expuestas sin factores de riesgo es normalmente no invasiva (cuadro pseudogripal o diarrea febril/afebril) o asintomática. Existe dificultad de diagnóstico. En un brote epidemiológico alimentario aumenta el valor diagnóstico la presencia de FR, gastroenteritis, síntomas neurológicos…

En un estudio realizado entre 2015-2016 en EEUU y Canadá en relación a brote de listeriosis asociado a ensaladas envasadas, se estudió el brote mediante tipificación de secuencia multilocus del genoma completo de la bacteria aislada. El mayor brote de listeriosis se dio en Sudáfrica (1060 casos desde enero del 17 a julio del 17). Se estudió la bacteria aislada mediante secuenciación del genoma completo. La secuenciación de genoma completo puede ser útil para identificar cepas de listeria implicadas en brotes años atrás. Se ha visto variación en pocos números de SNP en bacterias aisladas en casos de listeriosis separados por el tiempo.

CLÍNICA
Los posibles síndromes clínicos que provoca L.monocytogenes son:
-Gastroenteritis febril
-Infección en el embarazo
-Sepsis de origen desconocido
-Infecciones del SNC tales como meningoencefalitis, rombencefalitis y cerebritis
-Infecciones localizadas de piel, ojos, endocarditis, peritonitis…

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece mediante el cultivo de sangre o LCR. La listeria es la única causa de meningitis bacteriana (no tuberculosa) en la que un número sustancial de linfocitos (>25 por ciento) se puede ver en el recuento diferencial de LCR en ausencia de terapia antibiótica. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para el gen hly, que codifica la listeriolisina O, en LCR se ha desarrollado. Parece ser específico y más sensible que el cultivo.

Los coprocultivos no están indicados en caso de enfermedad invasiva por listeria, pero en pacientes con sospecha de gastroenteritis por Listeria o cuando se investiga un brote de listeriosis, pueden utilizarse medios selectivos especiales ya que los medios de cultivo rutinarios para patógenos entéricos no facilitan el crecimiento de Listeria.

TRATAMIENTO
El antibiótico de elección para la infección por Listeria es ampicilina. Gentamicina se utiliza para la sinergia en algunos pacientes. Los pacientes alérgicos a la penicilina deben ser sometidos a pruebas cutáneas y desensibilizados si es necesario o tratados con TMP-SMX.

La duración de la terapia antimicrobiana varía según el estado de inmunidad del paciente y el tipo de infección. En inmunocompetentes la duración es dos a tres semanas según la localización de la infección. En cambio, en inmunocomprometidos, la duración varía entre tres y ocho semanas. La cerebritis o el absceso cerebral son las infecciones que precisan terapias más prolongadas.

PREVENCIÓN

Consumir productos hechos con leche pasteurizada, refrigerar la leche y productos lácteos, no permitir el contacto del jugo de salchichas procesadas o productos cárnicos entrar en contacto con otros alimentos, utensilios o superficies de preparación de comida…