jueves, 8 de agosto de 2019

Caso Clínico 159 - Paciente con incremento de su tos habitual y expectoración blanquecina con restos hemáticos

Os presentamos el caso de un paciente que sufre un incremento de su tos habitual y expectoración blanquecina con restos hemáticos. El caso lo ha preparado el Dr  Juan Montes González, residente en el Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...




jueves, 1 de agosto de 2019

Caso Clínico 158 - Paciente con dolor intenso en una pierna con signos inflamatorios y de fiebre

Os presentamos el caso de un paciente que sufre un dolor intenso en la pierna izquierda con signos inflamatorios y de fiebre. El caso lo ha preparado Doña María Rosa Riera Carbonell, estudiante de tercer curso de Medicina en la Universidad de Barcelona (Facultad de Bellvitge).


Presentación del caso...



viernes, 19 de julio de 2019

Caso Clínico 157 - Paciente con poliartritis de dos meses de evolución

Os presentamos el caso de un paciente con poliartritis de dos meses de evolución, sin episodios previos de dolor articular. El caso lo ha preparado el Dr Joaquín María Martínez Menéndez, R1 del Servicio de Neumología del HUSE.



Presentación del caso...



Resumen del caso clínico


Artritis Reactiva, Síndrome de Reiter.

La artritis reactiva es uan inflamación articualr aséptica que se manifiesta después de un proceso infeccioso en otra localización (periodo de latencia de 1 mes).
Actualmente, la denominación de una artritis reactiva como síndrome de Reiter está en desuso.
Bajo el término de artritis reactiva se tiende a restringir a un grupo de espondiloartropatías inflamatorias que ocurren tras una infección entérica o genitourinaria (si no hay antecedente previo hablamos de espondiloartropatía indiferenciada).
Una artritis reactiva se caracteriza por la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis.

Etiología
Se trata de una enfermedad de adultos jóvenes, el 30-50% de los pacientes son HLA B27 (+), estos tienen tendencia a la cronicidad y a la afectación de sacroilíacas.

Existen dos formas de artritis reactiva:
Origen entérico
Origen genitourinario
Europa
No diferencia por sexos
Microorganismos implicados: Shigella flexneri, salmonella, yersinia y campylobacter
EEUU y UK
Predominio en varones
Microorganismos implicados: Chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum.

En pacientes con sida: el curso clínico es más grave, la asociación infección VIH-HLAB27 presenta artritis reactiva con mayor frecuencia. En pacientes VIH, de todas las artritis en este grupo de pacientes, las artritis reactivas son las más frecuentes.

Patogenia
Se han elaborado diferentes hipótesis. La que cobra mayor importancia en el momento actual es la teoría de la inmunorreactividad cruzada.
Se produce una interacción entre un factor externo-infección-y un factor(o factores) genéticos, que regulan la respuesta del paciente.
Cómo factores genéticos, se ha postulado la existencia de algunas analogías entre secuencias de aminoácidos de la molécula B27 del HLA y determinadas proteínas bacterianas apareciendo una reacción cruzada con producción de anticuerpos, lo cual explicaría la asociación existente entre HLAB27 y artritis reactiva.

Cuadro clínico
Es importante conocer que la intensidad de la infección que precede a la artritis no se correlaciona necesariamente con la intensidad del episodio artrítico.
La artritis es asimétrica y aditiva, con signos inflamatorios muy acusados(dolor y tumefacción importantes) y afecta con mayor frecuencia las EEII. Rodillas, tobillos, articulaciones MCF e IF de los dedos de manos y pies. Al igual que en otras artropatías, como la psoriásica, se puede producir la afectación simultánea de IFD e IFP produciendo dactilitis.
Entre las manifestación extraarticulares destacan: 

Las urogenitales: Uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis, etc. Debidas al proceso infeccioso o al proceso reactivo estéril. Es curioso conocer que pueden aparecer pese a que el origen de la infección previa sea entérico.

Las gastrointestinales: Diarrea no infecciosa. Al igual que en las urogenitales, el origen puede no ser del sistema orgánico origen.

   Alteraciones mucocutáneas: Aftas orales, asintomáticas transitorias ( Diagnóstico diferencial con Behcet ya que en este síndrome las aftas son muy dolorosas); Distrofia ungueal.

- Ocular: Lo más frecuente es la conjuntivitis, generalmente bilateral y leve. También puede haber uveítis anterior, con menor frecuencia. Como dato curioso destacar que una artritis reactiva nunca se relaciona con una uveítis posterior.
-
   Otras manifestaciones, mucho menos frecuentes: Puede aparecer afectación del SNC y SNP, alteraciones de la conducción, infiltrados pulmonares…

- Si el origen es genitourinario podemos encontrar, Queratodermia blenorrágica: De aparición tardía, hasta 6 meses. Se caracteriza por la aparición de vesículas con hiperqueratosis que, antes de desaparecer dejan costras localizadas en palmas y plantas. Balanitis circinada: Erosión superficial indolora en el glande.

Pruebas de laboratorio
Reactantes de fase aguda elevados, VSG muy elevada. En algunos enfermos se descubre una leucocitosis que guarda relación con la actividad de la enfermedad. El líquido articular es de tipo inflamatorio(de aspecto turbio amarillento, viscosidad baja,PMN aumentados, glucosa disminuida, ácido láctico aumentado, proteínas elevadas).

Radiología
Las alteraciones radiográficas típicas  son la afectación de los pies, con relativa indemnidad de manos.

Evolución
La artritis reactiva no suele limitarse a un único ataque. En el 61% de los casos de artritis reactiva se producen recurrencias o un curso crónico.
Cómo datos relevantes destaca que los pacientes HLAB27 presentan peor evolución.
Además, se ha sugerido la posibilidad de que los casos relacionados con la Yersinia enterocolítica tengan menor tendencia a la cronicidad.


Diagnóstico
Se diagnosticará de artritis reactiva cuando un enfermo presente una artritis periférica de más de un mes de duración (asimétrica y de predominio en EEII), acompañada de conjuntivitis, uretritis y/o cervicitis.
Es importante conocer que en el momento que el cuadro clínico queda establecido, los cultivos(exudado uretral, coprocultivo y hemocultivos) son negativos.
Para el diagnóstico etiológico será de utilidad la determinación serológica, para identificar el microorganismo implicado.

Tratamiento
En el momento actual no hay tratamiento curativo, únicamente sintomático. El tratamiento del proceso infeccioso sobre la evolución de la artritis sólo parece ser eficaz en el caso de chlamydia.
En las fases de brote, es necesario el reposo absoluto en cama. El tratamiento sintomático se base en la administración de AINE a dosis plenas. Los glucocorticoides son menos eficaces y no son recomendables, salvo en ciertas ocasiones como la afectación periférica.
En casos con sintomatología persistente se ha empleado metotrexato, sulfasalazina o azatioprina.
En los casos refractarios a tratamiento previamente descrito se puede intentar terapia biológica con anti-TNF, como infliximab, adalimumab o etanercept entre otros.

Es importante conocer que previamente a administrar terapia biológica se recomienda:
-Despistaje de tuberculosis latente y activa: Mantoux y radiografía de tórax.
-Actualización de calendario vacunal (gripe, tétanos y difteria, VHB y neumococo)
-Realizar serologías de VHB y VHC.
 - Electrocardiograma y ecocardiograma, contraindicado en IC moderada-severa.

--No está contraindicado en enfermedades desmielinizantes pero no se recomienda su uso en estos pacientes.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS.

Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada.
Bajo el género chlamydia podemos distinguir 4 especies: psittaci, pecorum, pneumoniae, trachomatis. Todas ellas excepto c. pecorum han sido relacionados con enfermedad en humanos.

Chlamydia trachomatis, a su vez, se divide en dos biotipos: tracoma y linfogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma produce las variedades principales de enfermedad en el ser humano: tracoma ocular, que es la causa infecciosa principal de ceguera prevenible en el mundo en desarrollo, e infecciones urogenitales, que son de transmisión neonatal y sexual respectivamente.

Chlamydia trachomatis ha sido la más estudiada debido a su asociación con el tracoma ocular y su importancia como patógeno de transmisión sexual.


C. trachomatis es la ITS más frecuentemente notificada en los países desarrollados. Su incidencia en la Unión europea en 2013 fue de 182/100000(67% de los casos en población de 15 a 24 años). En los países europeos que reportan consistentemente sus casos, la tasa promedio se incrementó un 68% entre 2004 y 2013.

Uretritis y cervicitis:
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son Neisseira gonorrhoeae y chlamydia trachomatis, existiendo coinfección por ambos en un 30% de los casos.

El diagnóstico síndromico se realiza al objetivar exudado uretral junto con disuria. Si en el exudado uretral no vemos diplococos gramnegativos en el interior de los neutrófilos(alta especificidad) se considera una uretritis no gonocócica.

El diagnóstico se confirma mediante PCR para N. gonorrheae y C. trachomatis en muestras de orina(no es necesario el frotis uretral) en el caso de uretritis y en muestras de frotis endocervical en el caso de la cervicitis.

En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis, que suele ser asintomática y constituye el reservorio de la infección. Cursa con exudado endocervical purulento ó sangrado endocervical al roce y en el flujo vaginal se detectan igual o más de 10 leucos/campo.

Tratamiento: Se deben tratar ambos agentes a menos que se haya descartado c. trachomatis. Si no se hace así existe el riesgo de originar una uretritis postgonocócica debido a tratamiento incompleto de una coinfección.

-Uretritis gonocócica o sin diagnóstico etiológico: ceftriaxona 250  mg  im+ azitromicina 1 g oral (ambas monodosis)

-Uretritis no gonocócica: Azitromicina 1 g vo monodosis ó doxiciclina 100 mg c/12 h x 7 días.

Complicaciones: de no tratarse a tiempo, la infección puede extenderse a otras localizaciones y cronificarse, especialmente en la mujer, en la que la infección uretral pasa desapercibida y puede complicarse con una enfermedad inflamatoria pélvica. De hecho, c. trachomatis se considera la causa más frecuente de infertilidad en países desarrollados. Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por c. trachomatis) es la perihepatitis(síndrome de Pitz-Hugh-Curtis) esto debe sospecharse en mujeres sexualmente activas con síntomas sugestivos de colecistitis(fiebre y dolor en HD) de inicio agudo.

Chlamydia trachomatis

A continuación se desglosa por grupos las infecciones causadas por c. trachomatis:

-Infecciones genitales:
Chlamydia trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfermedad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son los D-K. En general, las infecciones por chlamydia producen menos sintomatología que las infecciones gonocócicas y con frecuencia son asintomáticas.

·Uretritis no gonocócica y cervicitis. Es la causa más frecuente de esta.

·EIP.

·Epididimitis: principal causa en varones heterosexuales sexualmente activos de menos de 35 años(en mayores de 35 pseudomona y proteus), suponiendo el 70% de los casos. Gonococo causa la práctica totalidad de los casos restantes.

·Artritis Reactiva: se aisla c. trachomatis en el 70% de los varones con ella

-Infección en embarazadas y recién nacidos:
Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pueden tener infección cervical por c. trachomatis. Sus hijos pueden padecer conjuntivitis de inclusión, neumonía y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligado la infección neonatal por c. trachomatis con el desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.

-Linfogranuloma venéreo (LGV)
Producido por los serotipos L1 a L3 de c. trachomatis. Propia de países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera indolora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 semanas después de adenopatías inguinales supurativas fistulizadas.

Diagnóstico: PCR y cuadro clínico compatible. 

Diagnóstico en centros de referencia.

Tratamiento:
-De elección: Doxiciclina 100 mg/12h 21 días v.o.
-Alternativa: Eritromicina base 500 mg/6h 21 días v.o. ó azitromicina 1g/semana x 3 semanas v.o.
-Parejas: Hacer tratamiento empírico con doxiciclina a los contactos sexuales de los últimos 2 meses.

BIBLIOGRAFÍA

-Farreras-Rozman: Medicina Interna. Elsevier, 2016.

-Mandell: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica.

-Manual AMIR de Reumatología. 10ª edición.

-Manual AMIR de Infecciosas y Microbiología. 10ª edición.

-Procedimiento en Microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica.

-Protocolos de actuación en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari son Espases

-Chlamydia trachomatis re-infection in Spain: a clinic-based cohort study.

-Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35 (3):165-173.






jueves, 18 de julio de 2019

Caso Clínico 156 - Paciente con fiebre elevada y rash maculopapular generalizado


Os presentamos el caso de una paciente de 61 años que acude a urgencias por fiebre elevada y rash maculopapular generalizado. Este caso lo ha preparado el Dr  Javier O. Diaz Carbonero, R1 del Servicio de Hematología y Hemoterapia del HUSE.



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viernes, 5 de julio de 2019

Caso Clínico 155 - Una serie de casos de infecciones cutáneas de curso tórpido


Os presentamos una serie de casos de infecciones cutáneas de curso tórpido. Este caso lo ha preparado la Dra Loreto Suarez Bode, R3 del Servicio de Microbiología y Parasitología del HUSE. Esperamos que sea de vuestro interés



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viernes, 28 de junio de 2019

Caso Clínico 154 - Paciente con dolor lumbar, sindrome febril y perdida de peso


Os presentamos el caso de un varón de 74 años que presenta dolor lumbar, síndrome febril y pérdida de peso. El caso lo ha preparado el Dr Lluis Planas Bibiloni, R1 del Servicio de Medicina Interna del HUSE.



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Resumen del caso clínico

ESPONDILODISCITIS: inflamación del disco articular y los platillos vertebrales.

-Osteomielitis (inflamción ósea) vs discitis (inflamación del disco): pueden tanto ser entidades separadas como diferentes estadios de la espondilodiscitis.


A) Patogénesis: vía de inoculación del microorganismo. Se presentan diferentes rutas.

          1. Por inoculación directa del microorganismo: (tener en cuenta cirugías de columna recientes, corticoesteroides intravertebrales, PL, traumatismo espinal y catéteres e inyecciones epidurales.

    2. Por contigüedad: veríamos signos de inflamación local de tejidos adyacentes (Celulitis local). S. aureus es el mas frecuente en este caso.

           
3. Diseminación hematógena: más común pero a la vez más difícil de demostrar. (celulitis a distancia, bacteremia intermitente o permanente, ITUs (plexo de Batson), EI…)




B) Epidemiología:

-Ronda el 2-2’4/1000 pacientes (la incidencia triplica en pacientes >70 años).

-Hombre>mujeres.

-Lumbar (vértebra que más frecuente afectada) >torácica>cervical>Sacro.

C) Factores de riesgo:

-Varones (1’5/3-1).

-Edad (>55-65 años) 75% de las espondilodiscitis por diseminación hematógenas.

-DM 18-68% de los pacientes con espondilodiscitis.

-Pacientes inmunocomprometidos.

-Procedimientos invasivos recientes.

-Pacientes con neoplasias en un 25% de las espondilodiscitis.

-Traumatismos recientes (trauma vertebral-> zona hipervascularizada->mejor diseminación del microorganismo.)

D) Sintomas frecuentes:

-Lumbalgia.

-Fiebre.

-“Alerta” con los sintomas neurológicos (progresión neurológica): parestesias, parálisis, debilidades. Pueden indicar progresión de la enfermedad y apariencia complicaciones como absceso epidurales.

E) Diagnóstico:

-Importante reconocer que no es un diagnostico fácil de realizar y que muchas veces es un diagnostico  de presunción basado en la  evidencia clínica que tenemos.

-Lo realizamos a partir de la combinación de los resultados de las pruebas de imagen y los resultados AP y de la microbiología.

-Gracias al cultivo y la AP nuestra rentabilidad diagnóstica ha crecido sustancialmente. Importante recordar que el cultivo/AP de la lesión suele ser positivo en un 95% de los casos.

1) Pruebas de imagen:
           
           
-TAC:
            -Técnica de elección para guiar la biopsia.

           
-Detecta mal las afectaciones de tejidos blandos adyacentes.
           
-Menos sensibilidad que otras modalidades.

            -RMN
            -Técnica de imagen de elección
            -Más sensibilidad para tejidos blandos.
           
-Detecta abscesos epidurales.
           
-No guia la biopsia.

           
-PET-TAC:
            -Sensibilidad similar a la RMN.
           
-Diferencia mejor entre esponidilodiscitis piógena vs TBC.

2) Cultivo:
-Positivo en 75% de las muestra cogidas.
-Positivo en 50% posterior a antibioticoterapia.

3) Anatomía patológica:
-Gran sensibilidad para determinar diagnostico.
-Problema que no puede determinar agente microbiológico.


F) Etiología Bacteriana


G) Basándonos en la historia clínica

H) Tratamiento:

-Puede ser conservativo (antibioticoterápia) o quirúrgico.

           
1) Conservativo:


-Establecer un diagnostico microbiologico acertado.
-Inmovilización vertebral y restricción de la actividad física, durante 10-12 semanas o hasta mejoría clínica.
-Tratamiento antibiótico dirigido.
-Observar detalladamente la evolución clínica y radiológica del paciente (síntomas neurológicos)

           
2) Antibioticoterapia:

-No se inicia hasta tener microorganismo causante identificado.
-Excepto si neutropénia, afectación neurológica, sepsis o inestabilidad hemodinámica.
-Seguimiento de la evolución del paciente se puedes usar la PCR.

-Tratamiento antibiótico ev (2 semanas) ha demostrado ser no inferior al tratamiento antibiótico anterior de una duración de 6 semanas. (Excepto: pacientes >75 años, diabéticos, inmunocomprometidos, endocarditis infecciosas o alteraciones neurológicos.
-No generalizar dicha pauta antibiótica: paciente sin confirmación microbiologica de                microorganismo causante de la espondilodiscitis, las espondilodiscitis de origen fúngico, las micobacterianas o las producidas por brucella o aquellos pacientes con prótesis vertebrales.

-Independientemente de la duración del tratamiento existe mayor riesgo de fracaso terapéutico en pacientes >75 años y en espondilodiscitis producidas  por S. aureus.








miércoles, 19 de junio de 2019

Caso Clínico 153 - Una cirugía programada que presenta complicaciones


Os presentamos el caso de un varón de 55 años con obesidad mórbida y comorbilidades, ingresado para una cirugía programada de retirada/revisión de banda gástrica y conversión a bypass gástrico, que ha presentado complicaciones. El caso lo ha preparado la Dra Paula Lara Esbrí, R3 del Servicio de Microbiología y Parasitología del HUSE.



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jueves, 13 de junio de 2019

Caso Clínico 152 - Paciente con eccema generalizado tras quemadura


Os presentamos el caso de un paciente varón de 53 años que presenta un eccema generalizado tras quemadura en ambas piernas. Lo ha preparado el Dr Alvaro Ortega Sanchez R1 del Servicio de Neurología.



Presentación del caso...




Resumen del caso Clínico


Varón de 53 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de alcoholismo leve, fumador de 20-30 cigarrillos/día, DM I de 18 años de evolución con mal control metabólico (última glicosilada de 10,6% en 2017), HTA, discopatía L4-L5, amigdalectomía y eccema generalizado tras quemadura de ambas piernas acude a Urgencias con una lesión purulenta multilobulada en espumadera de unos 10 cm de diámetro sobre la región del supraespinoso izquierdo, productiva de pus y sebo. No adenopatías ni crepitación. Describe sensación distérmica.

El paciente ya estaba siendo tratado por el eccema post-quemadura de antes descrito con amoxicilina-clavulánico y posteriormente, tras una primera consulta a Urgencias, se le recoge un frotis cutáneo de la lesión y se cambia el antibiótico a cloxacilina 500 mg/ 6h. Tras no mejoría de la lesión, el paciente vuelve a Urgencias 3 días después, donde se le realiza una consulta externa rápida de Dermatología. Estos deciden realizar una biopsia e ingresar al paciente en Medicina Interna, donde se cambia la cloxacilina por Piperacilina + tazobactam 4 g / 0,5 g a la espera de resultados microbiológicos.

El resultado del frotis cutáneo fue el crecimiento de un Actinomyces neuii sensible a la penicilina, amoxicilina-clavulánico, eritromicina, clindamicina y vancomicina y resistente a metronidazol. El resto de pruebas microbiológicas practicadas durante el ingreso fueron negativas.


El paciente se trato con penicilina G sódica endovenosa 5 M UI/ 4 horas durante el ingreso, y al alta la lesión había disminuido de tamaño aunque aun se mantenía ligeramente la supuración. Se mantendrá tratamiento con amoxicilina-clavulánico hasta el 1 de noviembre de 2019 (aproximadamente 6 meses). En posteriores revisiones en consultas externas de Infecciosas, se ve a el paciente con buen estado general y afebril. 

jueves, 30 de mayo de 2019

Caso Clínico 151 - Paciente con fiebre, cefalea, vómitos y oliguria



Os presentamos el caso de una paciente de 17 años que acude a urgencias con fiebre, vómitos, dolor holocraneal y oliguria. Lo ha preparado el Dr Pablo Fraile Ribot R4 del Servicio de Microbiología y Parasitología del HUSE. 

miércoles, 15 de mayo de 2019

Caso Clínico 150 - Paciente con dolor abdominal

Os presentamos el caso de una paciente de 20 años de edad que presenta dolor abdominal. Lo ha preparado el Dr José Luis Garcia Villa R1 del Servicio de Nefrología del HUSE.

jueves, 2 de mayo de 2019

Caso Clínico 149 - Paciente con dolor abdominal y fiebre

 Os presentamos el caso de un paciente de 87 años que presenta dolor abdominal y fiebre de 3 días de evolución. Lo ha preparado la Dra Paula Murciano Marqués R1 del Servicio de Medicina Intensiva. del HUSE.

miércoles, 24 de abril de 2019

Caso Clínico 148 - Paciente inmunodeprimida

Os presentamos el caso de una paciente inmunodeprimida preparado por el Dr Ricardo M. Arcay Barral R1 del Servicio de Microbiología y Parasitología. 

jueves, 11 de abril de 2019

Caso Clínico 147 - Paciente con complicaciones tras una artrodesis

Os presentamos el caso de un paciente con complicaciones tras una artrodesis preparado por la Dra Helem Vilchez Rueda Adjunta del Servicio de Medicina Interna - Infecciosas.

jueves, 4 de abril de 2019

Caso Clínico 146 - Paciente con poliadenopatias

Os presentamos el caso de varios pacientes con poliadenopatias preparado por la Dra Pilar Salvá D'Agosto R4 del Servicio de Medicina Interna. Esperamos que sea de vuestro interés 

jueves, 28 de marzo de 2019

Caso Clínico 145 - Paciente con lesión facial y diarrea crónica

Os presentamos el caso de una paciente que presenta una lesión facial y diarrea crónica preparado por la  Dra Sara Fernández Ruiz R1 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario Son Espases.