jueves, 22 de octubre de 2020

Caso clínico 193 - Varón con placas eccematosas que se han ido extendiendo


Esta semana os presentamos el caso clínico de un varón de 66 años que acude por aparición de placas eccematosas y pruriginosas que se iniciaron a nivel de ambos glúteos y se han ido extendiendo por todo el cuerpo incluyendo nivel facial. 
Además presenta una lesión en la cara lateral de la pierna izquierda que ha aumentado de tamaño con edema y eritema junto con descamación cutánea.

Esta sesión la ha preparado la Dra. Paula Lara Esbrí, R4 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...



jueves, 15 de octubre de 2020

Caso clínico 192 - Paciente VIH con fiebre y molestias abdominales


Os presentamos el caso clínico de un varón de 50 años con infección VIH desde el 2012. El paciente presenta fiebre de evolución de más de 2 semanas y sufre molestias y distención abdominal, estreñimiento y perdida de peso.

Esta sesión la ha preparado la Dra. Carla Iglesias Cels, R1 del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...



Resumen...

Infección por CMV en pacientes VIH positivos 

Generalidades del CMV

Es un virus de la familia Herpesviridae, uno de los virus de tamaño más grande que infectan al ser humano, y como todos los herpes virus, después de infectar una persona (primoinfección) este queda latente en los tejidos, el cual posteriormente se podrá reactivar (infección secundaria) en cualquier momento, sobre todo en situación de inmunodepresión.

Se transmite por exposición a fluidos contaminados como pueden ser fluidos sexuales, saliva, orina, sangre, etcétera.

Es una infección muy frecuente en la población sana, de hecho el 60-70% de estadounidenses son seropositivos, un 90% en países subdesarrollados.

Citomegalovirus en pacientes VIH

Las personas que presentan inmunodepresión celular son más susceptibles a sufrir enfermedad por citomegalovirus y de más gravedad, como p.ej los pacientes VIH positivos. Éstos tienen un riesgo elevado cuando los recuentos CD4 son menores de 100, sobre todo de menos de 50.

Aunque la terapia antirretroviral ha disminuido hasta en un 80% la incidencia de enfermedad por CMV en pacientes VIH, ésta continua siendo la infección oportunista más frecuente en esos pacientes VIH (prevalencia del 21 al 44.

En varios estudios se sugiere que el CMV puede ser un factor independiente de rápida progresión de la infección por VIH. presentamos

Clínica

Las manifestaciones de la enfermedad por CMV son muy variadas dependiendo de la inmunidad del paciente.

En inmunocompetentes

1.       Mononucleosis infecciosa

a.       Afecta mayoritariamente adultos jóvenes sanos en forma de primoinfección.

b.      Se manifiesta como síndrome general con fiebre prolongada, malestar general, linfadenopatías y esplenomegalia, característicamente con linfocitosis de más del 50% y un 10% de ellos atípicos. A veces también pueden aparecer erupciones cutáneas.

2.       Hepatitis

a.       Se asocia a menudo a la clínica general en forma de hepatitis leve autolimitada con elevación de marcadores de función hepática, especialmente con transaminitis.

3.       También, aunque menos frecuente, pueden afectar otros órganos diana, pero estas afecciones son mucho más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos.

En inmunodeprimidos

1.       Retinitis

a.       Es clásicamente la forma más frecuente de infección por CMV en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo si los recuentos de CD4 no superan los 50.

b.      Se manifiesta en forma de infiltrado blanco y algodonoso junto con áreas hemorrágicas en el fondo de ojo, que de no tratarse precozmente provoca una destrucción progresiva de toda la retina llegando a producir ceguera en 4-6 meses.

c.       En un estudio reciente del H.Clínic de Barcelona recogieron la prevalencia de las diferentes formas clínicas de la enfermedad en pacientes  VIH, la mayoría con recuentos de CD4 de menos de 200 y sin tratamiento. Entre los resultados destacó que la primera manifestación (43%) fue en forma de enfermedad sistémica. Sorprendentemente no hubo ningún caso de retinitis. 

2.       Úlceras esofágicas que se manifiestan con disfagia y se ven por endoscopia.

3.       Enterocolitis que provoca un cuadro de diarrea acuosa con dolor abdominal y fiebre asociado a veces a rectorragia. En la sigmoidoscopia se pueden observar distintas alteraciones, como pseudomembranas, erosiones, úlceras y hasta tumoraciones con perforación manifestándose como abdomen agudo.

4.       Polirradiculopatia

a.       Se manifiesta como parálisis ascendente y progresiva iniciando en extremidades inferiores, con pérdida de reflejos osteotendinosos y pérdida del control intestinal y de vejiga.

b.      En la punción lumbar destaca pleocitosis polimorfonuclear junto con proteinorraquia leve e hipoglucorraquia moderada, por lo que se puede confundir con una meningitis bacteriana

5.       Neumonía, que frecuentemente se aísla junto con otros microorganismos como P.jirovecchi o Aspergillus.

6.       Otras menos frecuentes: Pancreatitis aguda, colecistitis, colangitis esclerosante, meningoencefalitis, mielitis transversa, pericarditis…

Diagnóstico

La PCR cuantitativa es la prueba más sensible y específica para diagnosticar infección por CMV, y por lo tanto la prueba de elección. Se puede realizar de muestras de muchos fluidos depende de la clínica, como puede ser sangre, líquido cefalorraquídeo, humor vítreo… Se considera que es mejor que la detección del antígeno pp65 en leucocitos ya que para este último se necesita más muestra, tarda más horas en salir el resultado y puede dar falsos negativos en pacientes leucopénicos.

También es útil la serología, aunque hay que interpretarla junto con la clínica, ya que los anticuerpos IgM persisten muchos meses después de positivizarse,  y los IgG tardan varias semanas en aparecer.

La histopatología y el cultivo son un método muy específico para diagnosticar dicha enfermedad, de hecho se considera el gold estándar para el diagnóstico de enfermedad órgano-invasiva por CMV. No obstante, tiene baja sensibilidad y a veces se necesitan múltiples biopsias para dar con el resultado.

Es importante integrar la clínica a las pruebas de laboratorio. Cuando una de ellas sale positiva nos informa de que una persona tiene infección por CMV. Ésta puede ser asintomática o causar enfermedad cuando provoca manifestación clínica. Por ese motivo para diagnosticar  a un paciente de enfermedad por CMV, se necesita integrar los síntomas y signos con los resultados de las diferentes pruebas de laboratorio.

Tratamiento

Está indicado a todos los pacientes que sufran enfermedad por CMV órgano-específica y a todas las formas de enfermedad en pacientes immunodeprimidos. No se tratará a los pacientes immunocompetentes con formas leves de la enfermedad.

Los fármacos indicados son el ganciclovir intravenoso 5mg/kg/dia (via oral tiene muy poca biodisponibilidad) o el valganciclovir via oral 450mg cada 12 horas. Pueden provocar mielosupresión que se autolimita al terminar el tratamiento. El tiempo de duración del tratamiento depende la forma de enfermedad y de la carga viral, pero suele durar entre 2 y 3 semanas.

Hay alternativas de segunda línea, como el foscarnet o el cidofovir, que son poco usados básicamente por su nefrotoxicidad y falta de estudios.




jueves, 8 de octubre de 2020

Caso clínico 191 - Paciente con lesión papular con algún foco hemorrágico


Esta semana os presentamos el caso clínico de un paciente de 71 años que presenta una lesión papular, pruginosa y en algún momento dolorosa de 6x22 cm en región subcostal derecha con algún foco hemorrágico puntiforme de 12 días de evolución.

Esta sesión la ha preparado el Dr. Alexandre Olmos Torres, R4 del Servicio de Medicina Interna - Infecciosas del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...



jueves, 24 de septiembre de 2020

Caso clínico 190 - Dos estudios a pacientes y el tratamiento a sus dolencias


En esta ocasión la sesión la ha preparado la Dra. María Fernández-Billón CastrilloR2 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. En ella,  nos presenta dos estudios clínicos: 

El de un paciente de 54 años que acude a urgencias por MEG y el de un varón de 67 años derivado por su MAP por síndrome febril de 48 horas y dolor abdominal.

Esperamos que sea de vuestro interés


Presentación del caso...


jueves, 17 de septiembre de 2020

Caso clínico 189 - Paciente con herida en la pierna que presenta signos de abscesificación


Esta semana os presentamos el caso clínico de un varón de 51 años que acude a urgencias con una lesión en la extremidad inferior derecha que presenta un inicio de abscesificación acompañada de picos febriles durante las 48 h previas.

Esta sesión la ha preparado el Dr. Alfredo Pinheiro Martins, R5 del Servicio de Medicina Interna - Infecciosas del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...


jueves, 23 de julio de 2020

Caso clínico 188 - Fiebre, tos y dolor renal

Esta semana Eloi Lewy presenta el caso clínico, un paciente con tos seca, fiebre y dolor en fosa renal. Esperamos que os parezca interesante





miércoles, 15 de julio de 2020

Caso clínico 187 - Paciente con lesión persistente en el dorso del pie


Os presentamos el caso clínico de un varón de 72 años que ingresa en el hospital a cargo de Traumatología de forma programada por persistencia de lesión eritematosa, sobreelevada, abscesificada, fluctuante y con puntos de supuración activa en dorso de pie izquierdo, recidivante, de aproximadamente 15 meses de evolución.

Esta sesión la ha preparado el Dr. Alfredo Martins, R5 del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...


jueves, 9 de julio de 2020

Caso clínico 186 - Paciente con Parálisis Facial y Adormecimiento de la Pierna Derecha


Esta semana os proponemos el caso clínico de un varón de 27 años natural de Paraguay con residencia en Palma que presenta un cuadro de parálisis facial izquierda y refiere adormecimiento de la pierna derecha con hematomas.


Esta sesión la ha preparado el Dr. Ricardo M. Arcay Barral, R3 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...


jueves, 2 de julio de 2020

Caso clínico 185 - Paciente con Diarrea, Rectorragia y Febricula


Esta semana os presentamos el caso clínico de varón de 53 años que acude por tercera vez a urgencias en 48 horas por cuadro de diarreas acuosas, más de 10 al día, algún vómito esporádico, dolor abdominal mesogástrico y febrícula de 37-5ºC. En esta ocasión además acude por rectorragias, mal estado general e intolerancia oral.


Esta sesión la ha preparado la Dra. Meritxell Gavaldà Manso, R2 del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...




Resumen

Colitis por Shigella como Enfermedad de Transmisión Sexual en contexto de Primoinfección por VIH

El caso presentado en la sesión de infecciosas trata sobre un hombre de 53 años sin antecedentes de interés que presenta una enterocolitis por Shigella flexneri BLEE en el que se solicitó una serología de VIH con resultados concordantes para una primoinfección.

La enseñanza primordial del caso es que siempre debemos recordar cuando solicitar una serología de VIH. La primera "oportunidad perdida" de diagnóstico de VIH son otras enfermedades de transmisión sexual. Entre estas se encuentran las enterocolitis por Shigella (como el caso presentado), Salmonella y Campylobacter. Otras etiologías de enfermedades de transmisión sexual son el virus de la hepatitis A, la Trichomonas vaginalis, la Candida, la pediculosis pubis, el Molluscum contagiosum i la sarna.

También es necesario recordar con este caso como se realiza el diagnóstico de primoinfección de VIH. Debido a que inicialmente se detecta la carga viral y el antígeno p24 antes que los anticuerpos, tenemos 2 posibilidades. La primera, una técnica de immunoensayo de screening negativa con una carga viral positiva. La segunda, una prueba de immunoensayo positiva con una antígeno p24 o carga viral positivos pero con la prueba confimatoria negativa.


Finalmente, me gustaría destacar también la importancia de los antecedentes epidemiológicos de los pacientes. Hablar con el paciente sobre su lugar de origen, relaciones sexuales de riesgo, viajes o contactos con otros pacientes pueden darnos la clave para un correcto diagnóstico. Como siempre, una buena anamnesis y exploración física nos facilitaran el camino para la mejoría de nuestro paciente.


Bibliografía

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Shakoor S, Platts-Mills J, Hasan R. Antibiotic-Resistant Enteric Infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2019;33(4):1105-1123.

Revisión sistemática Shigellosis SEIMC

De Vries H, Zingoni A, White J, Ross J, Kreuter A. 2013 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. International Journal of STD & AIDS. 2013;25(7):465-474.

Mitchell H, Hughes G. Recent epidemiology of sexually transmissible enteric infections in men who have sex with men. Current Opinion in Infectious Diseases. 2018;31(1):50-56.

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7. Gaudreau C. Ciprofloxacin-ResistantShigella sonneiamong Men Who Have Sex with Men, Canada, 2010. Emerging Infectious Diseases. 2011;17(9):1747-1750.

Liao Y, Liu Y, Lo Y, Chiou C. Azithromycin-Nonsusceptible Shigella flexneri 3a in Men Who Have Sex with Men, Taiwan, 2015–2016. Emerging Infectious Diseases. 2016;23(2):345-346.

Mensa. Guía de Terapéutica antimicrobiana 2017.

Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario.

Informe Xarxa de Vigiláncia Epidemiològica de les Illes Balears, 2015. Conselleria de Salut.

Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH.

Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedad Infecciosas y Microbiologia Clínica.


lunes, 29 de junio de 2020

Caso clínico 184 - Paciente con Nódulos Inflamatorios y Fiebre


Esta semana os proponemos el caso clínico de varón de 46 años que acude a urgencias derivado por su MAP, el paciente presenta un cuadro de un mes de evolución consistente en la aparición de nódulos inflamatorios en extremidades y abdomen, asociado a fiebre. 


Esta sesión la ha preparado la Dra. Francisca María Ramis Munar, R2 del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...


jueves, 18 de junio de 2020

Caso clínico 183 - Varios Pacientes a estudio


En la Sesión de esta semana os proponemos 3 casos de pacientes con cuadros clínicos aparentemente diferentes. Os proponemos buscar posibles aspectos comunes entre ellos. 


Esta sesión la ha preparado la Dra. Sara Fernández Ruiz, R3 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...


jueves, 11 de junio de 2020

Caso clínico 182 - Paciente con Fiebre y Desorientación


Esta semana os presentamos el caso clínico de varón de 59 años natural de La India que es trasladado a urgencias con un cuadro de fiebre y desorientación. 


Esta sesión la ha preparado la Dra. Carla Iglesias Escobar, R2 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...




Resumen del caso clínico


S. AGALACTIAE

Se trata de una bacteria anaerobia facultativa, observada en el gram como coco gram positivo en cadenas. Destaca bioquímicamente por ser oxidasa y catalasa – y beta hemolítico* (esta última característica parece estar relacionada con el pigmento rojo/naranja que le caracteriza)

Importante destacar el antígeno polisacárido común, que permite clasificarla en el grupo B de Lancefield: polisacárido complejo de la pared celular que carece de capacidad inmunógena. Los otros carbohidratos que forman el principal componente de la superficie del SGB (la cobertura polisacáridica tipo-específica), son los polisacáridos capsulares. Por sus diferencias antigénicas se han identificado 9, hasta el momento, permitiendo la diferenciación de otros tantos serotipos, los: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y VIII.

Factores de la Virulencia:

Los polisacáridos capsulares, a diferencia del polisacárido complejo tipo B, sí poseen capacidad antigénica. A día de hoy se conocen 10 tipos diferentes, que permiten clasificar al SGB en 10 serotipos diferentes y que como veremos más adelante suponen uno de las mayores problemas a la hora de confeccionar una posible vacuna.

Los residuos ácidos en la cápsula inhiben la unión del componente activo C3 del complemento a la superficie de la célula, bloqueando la activación del camino alternativo. El paso transplacentario del anticuerpo anticapsular tipo específico de IgG de la madre al infante es un factor protector importante contra enfermedad invasora.

Incrustadas en esta cápsula hidrocarbonada se encuentran las proteínas de membrana. Estos antígenos proteicos, con capacidad inmunógena, se expresan de forma variable por los distintos serotipos. Entre ellas se encuentran el complejo proteico c (con las subunidades x y ß), una proteína símil-x, la proteína R (con sus especies 1, 2, 3 y 4) y la símil-R, la proteína Rib y la inmunógena de superficie Sip “surface inmunogenic protein”, así como la C5a peptidasa, además de otras no bien definidas.

Estos gérmenes sintetizan factor CAMP, desoxirribonucleasa, hialuronidasas, proteasas, neuraminidasas, glutamil sintetasa, x enolasa, etc, que condicionan su virulencia.

Por último, estudios específicos han mostrado que la ß-hemolisina del EGB es citotóxico a las células epiteliales y endoteliales pulmonares, y pueden contribuir a la lesión pulmonar y al exudado alveolar en el período de inicio de la lesión. La actividad de la hemolisina del EGB es bloqueada por el fosfolípido del surfactante, siendo la falta de éste un factor determinante de la mala evolución de la lesión pulmonar en recién nacidos prematuros con déficit de surfactante. Esta molécula también aparece en el mecanismo de desbloquear la citoquina y la producción de óxido nítrico en macrófagos y puede estimular los elementos de la cascada de sepsis.

Epidemiología y transmisión:

En el tracto urinario la colonización puede ser intermitente (importancia en el embarazo).

Actualmente, el EGB es la principal causa de sepsis neonatal en el mundo. Sin medidas de prevención, su incidencia es de, aproximadamente, 3 casos por mil nacidos vivos (entre el 1 y el 2% de los recién nacidos colonizados por el EGB). En éste, la infección suele manifestarse, en las primeras horas de vida, bajo la forma de neumonía, sepsis o meningitis, con una mortalidad próxima al 10% (0,2-0,5 casos por mil nacidos vivos). Aunque la existencia de factores obstétricos de riesgo aumenta la probabilidad de infección en el recién nacido, sólo en la mitad aproximada de los que presentan una sepsis neonatal se identifica algún factor de riesgo. El EGB es, también, una causa importante de infecciones en gestantes y puérperas: corioamnionitis, endometritis postparto, infección de la herida quirúrgica tras cesárea e infección del tracto urinario. La bacteriuria por el EGB durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de parto pretérmino y rotura prematura de membranas, probablemente reflejo de un mayor inóculo vaginal. En adultos, fuera del período postparto, las infecciones por el EGB se presentan, generalmente, como formas que complican otras patologías; en particular, la diabetes, las hepatopatías, el cáncer, las alteraciones neurológicas y la insuficiencia cardíaca o renal. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, la bacteriemia sin foco séptico evidente, la endocarditis, las infecciones del tracto urinario, la meningitis y las infecciones osteoarticulares.

Cuadro clínico en el adulto: 

Infecciones de piel y tejidos blandos, bacteriemia sin foco séptico (+frec nosocomial, 40% polimicrobianas), endocarditis, infecciones del tracto urinario, meningitis, infecciones osteoarticulares…

Factores de riesgo: 

Edad avanzada, DM, ID, hepatopatías, cáncer, alteraciones neurológicas, IC, IR, obesidad

Diagnóstico: 

Suele realizarse mediante cultivo: rece bien en medios no selectivos como chocolate y sangre (sonde se observa su hemólisis). Se usa también el medio Agar Granada en Co2(sobre todo para screening en embarazo). Finalmente se identificará mediante Maldi Tof. La PCR también es eficaz.

Otros métodos:

Pruebas bioquímicas: CAMP-test, hidrólisis del piruvato…

Demostración del Ag específico de grupo (aglutinación con partículas de látex)

Tratamiento: 

Penicilina G, cefalosporinas de 3ª generación, penicilina G más aminoglucosido (en infecciones graves). En caso de alergia a ß-lactámicos se emplean glucopéptidos, quinolonas o linezolid.

S. Agalactiae y embarazo:

- La frecuencia de infecciones en adultos por SGB no es comparable a la de recién nacidos, por eso es importante recordar el cuadro y características principales que el SGB causa en los lactantes.

La tasa de gestantes portadoras de S. Agalactiae es de entre un 5 y un 35% (en nuestro medio: 11-13%) y una tasa de transmisión vertical: 50%. El hecho de que la madre sea portadora, aumenta en hasta un 10% el riesgo de que el RN contraiga la infección. Si además de esto, añadimos alguno de los factores de riesgo, la incidencia se eleva un 40% más.

Los principales factores de riesgo son: prematuridad (<37 semanas), rotura prolongada de las membranas (>18 horas), existencia de fiebre intraparto (>38 ºC), haber tenido un hijo anterior con infección por el EGB y presencia de bacteriuria durante el embarazo causada por este microorganismo. También las tasas de colonización por EGB son mayores en los recién nacidos de madres que presentan una alta densidad de colonización vaginal, y en los nacidos de gestantes que presentan un bajo título de anticuerpos frente a la cepa colonizante de EGB.

En cuanto al riesgo o gravedad, si el RN desarrolla la infección (neumonía, meningitis, sepsis), un 20% desarrollará secuelas neurológicas y hasta un 15% fallecerá.

Las complicaciones en gestantes y puérperas más frecuentes en infección por SGB son: infección de la herida quirúrgica tras cesárea e infección del tracto urinario, corioamnionitis, endometritis postparto y mayor riesgo de parto pretérmino y rotura prematura de membranas en futuros embarazos.

En cuanto al cribado y diagnóstico en embarazadas, en nuestro medio se realiza un cultivo de muestra vaginal+anorrectal en la semana 35-37 de la gestación. (caldo Todd-Hewitt + granada). En caso de que exista un cultivo anterior a las 5 semanas del parto debemos realizar una nueva determinación, puesto que la colonización vaginal es intermitente y se puede errar en el screening. El diagnóstico de bacteriuria por EGB en gestantes se realiza mediante cultivo de orina (Agar sangre/CPSE/CLED). Todas las gestantes con presencia de EGB en orina durante el embarazo requieren la administración de PAI, sin que sea necesario realizar cultivo vaginorrectal en la semanas 35-37.

Otro tema importante a comentar es la existencia de una posible vacuna contra el S. Agalactiae. Desde hace noventa años, R. Lancefield, comenzó los primeros estudios de inmunidad en conejos. Cuarenta años más tarde, en 1970, Baker et al. Estudiaron los niveles de igG maternas en el feto y su protección asociada. Los primeros ensayos clínicos (polisacáridos Ia, II y III) en voluntarios sanos (incluyendo embarazadas) datan de 1980 y demuestran inmunidad en el 50% de los vacunados. En 1990 nacen las primeras vacunas conjugadas, que asocian polisacáridos capsulares (Ia, II, III y IV) y toxoide tetánico. En 2016, en Bélgica y Canadá se realiza un ensayo clínico con 86 embarazadas con vacuna frente a los serotipos Ia, Ib y III demostrando buena tolerancia, ausencia de efectos secundarios e inmunidad frente a dichos serotipos. Actualmente existen varios estudios en desarrollo (Norvartis Vaccines, MinervaX, Pfizer…). Todos estos estudios y avances hacen referencia y se centran principalmente en la infección materno-fetal. Actualemente, solo existe un ensayo clínico (sin diferencias significativas) en adultos inmunocomprometidos.

Para concluir esta exposición, he recogido los datos de hemocultivos y LCR positivos para S. Agalactiae de los últimos ocho años (01/06/2012-01/06/2020), en los que he encontrado:

- 62 hemocultivos positivos para SGB, de los cuales, 37 en varones y 26 en mujeres. De todos ellos, solo 15 eran RN. En cuanto a las resistencias antbióticas registradas: 40 fueron resistentes a tetraciclinas (64,51%), 15 a eritromicina (24,19%) y 15 a clindamicina (24,19%).

- 5 aislados de S. Agalactiae en LCR, solo uno de ellos era RN. El 100% presentó resistencias a tetraciclina, mientras que un 40% fueron resistentes a eritromicina y clindamicina.

Conclusiones del caso clínico:

1. En adultos, la meningitis por SGB es una enfermedad poco frecuente pero con un notable incremento en la actualidad.

2. Actualmente, el SGB es la principal causa de sepsis neonatal en el mundo. Sin medidas de prevención, su incidencia es de, aproximadamente, 3 casos por mil nacidos vivos, esto aumenta hasta un 40% en caso de madre colonizada y presencia de factores de riesgo.

3. En RN la infección suele manifestarse, en las primeras horas de vida, bajo la forma de neumonía, sepsis o meningitis, con una mortalidad próxima al 10%.

4. Actualmente en nuestro medio no existe prácticamente afectación neonatal, gracias al cribado y profilaxis de la embarazada.

5. Existen estudios basados en el desarrollo de una posible vacuna, pero se ven comprometidos por la posibilidad de dañar al feto y a la gestante, la baja prevalencia y los diferentes serotipos que posee la bacteria.

Bibliografía:


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Baker C, Edwards. Group B streptococcal conjugate vaccines. Ach Dis Child 2003;88:375-378

martes, 2 de junio de 2020

Caso clínico 181 - Paciente con Cefalea


Esta semana os proponemos el caso clínico de una paciente de 75 años que acude a urgencias por cefalea en el lado derecho de 8 días de evolución. 


Esta sesión la ha preparado el Dr. Mario Lado Fuentes, R2 del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés


Presentación del caso...



Resumen...



Osteomielitis de base de cráneo causado por Eikenella corrodens complicado con meningitis bacteriana.


Una mujer de 76 años natural de Palma, alérgica a ácido acetilsalicílico, sulfamidas y sulpirida, fumadora ocasional en eventos festivos hace años y sin consumo enólico, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus de larga evolución en tratamiento con insulina desde hace 4 años, ictus isquémico hace 14 años, temblor psicógenos, asma bronquial, síndrome de apnea-hipopnea del sueño leve, cirrosis Child A por esteatohepatitis no alcohólica y un episodio de hemorragia digestiva alta secundario a varices esofágicas y otro de hemorragia digestiva baja, extrasístoles ventriculares aisladas y dolor neuralgiforme a cargo de V1 en seguimiento por Neurología, independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, con buen soporte familiar y sin signos de insuficiencia cardíaca ni disnea basales, acude hasta en siete ocasiones al servicio de Urgencias por un cuadro consistente inicialmente en dolor retroocular derecho con mala respuesta a paracetamol pautado. Se instauró tratamiento con carbamazepina con cambio a gabapentina por intolerancia al primero, y eslicarbazepina, pese a lo cual el dolor facial empeoró extendiéndose a hemicráneo derecho hasta convertirse en una cefalea holocraneal asociada a fotofobia y sonofobia con afectación de región occipital a lo largo de las múltiples visitas a Urgencias.

Tras considerarse el ingreso a cargo del servicio de Neurología para estudio de cefalea secundaria y tras las pruebas diagnósticas iniciales se lleva a cabo una RMN y una TC craneales que evidencian la ocupación de ambos senos esfenoidales con una imagen sospechosa en seno esfenoidal izquierdo compatible inicialmente con un micetoma. Tras el desbridamiento quirúrgico mediante cirugía endoscópica nasosinusal esfenoidal se instaura tratamiento empírico con voriconazol a dosis de carga de 6mg/kg/12h durante 24 horas seguido de dosis de mantenimiento a 4mg/kg/12h y caspofungina hasta disponer de resultados del cultivo del material desbridado por la sospecha de micetoma/aspergiloma inicial por ocupación de seno esfenoidal en paciente diabética. Por persistencia de la cefalea tras la cirugía de desbridamiento y ante la sospecha de etiología bacteriana de la colección esfenoidal por no haberse aislado ningún hongo en cultivos preliminares y resultado negativo del antígeno galactomanano en sangre, se inicia tratamiento con ceftriaxona iv manera empírica que se mantiene hasta completar 15 días de tratamiento antibiótico intravenoso tras el aislamiento, días más tarde, de Eikenella corrodens en el cultivo del material esfenoidal drenado.

Se practica una PET-TC para valoración de la extensión real del proceso óseo inflamatorio que informa de hipermetabolismo en base de cráneo con afectación ósea del cuerpo del esfenoides y del clivus compatible con la sospecha clínica de osteomielitis así como de captación difusa del trayecto del musculo largo de la cabeza derecho que podría relacionarse con un proceso contractural o bien con extensión en partes blandas del proceso infeccioso conocido.

A pesar de ello, la paciente persiste con cefalea, fotofobia y rigidez nucal además de presentar un pico febril de 39ºC, por lo que se recogen hemocultivos en los que se aísla Streptococcus intermedius y se lleva a cabo una punción lumbar que evidencia signos de meningitis bacteriana decapitada por la toma previa de antibioterapia con importante leucocitosis (2288/µL) a cargo de neutrófilos (85%), hipoglucorraquia (29 mg/dL frente a 66mg/dL de glucosa sérica) y con abundante proteinorraquia (2.99 g/L) y ADA negativa (<3). Tras 15 días de tratamiento antibiótico con ceftriaxona iv se realiza una punción lumbar de control que muestra resolución del proceso infeccioso inicial y se recogen hemocultivos de control que resultan también negativos.

Como complicaciones durante el ingreso la paciente presentó alargamiento de QTc atribuido al tratamiento con voriconazol empírico que se resolvió tras la retirada de dicho antifúngico, así como diarreas atribuidas a los laxantes pautados para disminuir la maniobra de Valsalva de la paciente y evitar agravamiento de la cefalea, que se corrigió tras su retirada y tras haber descartado previamente diarrea asociada a Clostridium difficile intrahospitalaria con coprocultivos y detección de toxina de C. difficile negativos.

Tras un ingreso prolongado y antibioterapia de larga duración, así como resolución de las complicaciones surgidas durante el ingreso, la paciente se recupera y es dada de alta a su domicilio con tratamiento antibiótico oral con levofloxacino 750mg/24h que deberá continuar a largo plazo como tratamiento de la osteomielitis de base de cráneo.

viernes, 13 de marzo de 2020

Caso clínico 180 - Paciente con clínica de mareo, mal estar general y astenia


Esta semana os proponemos el caso clínico de un varón de 75 años que acude a urgencias tras sufrir una caída con clínica de mareo previo, mal estar general y astenia. 


Esta sesión la ha preparado la Dra. Paula Lara Esbrí, R3 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...




jueves, 5 de marzo de 2020

Caso Clínico 179: Fiebre del viajero


Resultado de imagen de africaEsta semana nos presenta un caso clínico la Dra Marina Álvarez, residente de Medicina Interna del Hospital Universitario de Burgos. Esperamos que os animéis a leerlo e ir pensando vuestro diagnóstico diferencial






Presentación del caso