jueves, 5 de abril de 2018

Infecciones protésicas por Propionibacterium acnes


Esta semana colgamos la sesión clínica preparada por Pablo Fraile del Servicio de Microbiología en el Hospital Universitario Son Espases a propósito de las infecciones osteoarticulares por Propionibacterium acnes, un patógeno poco conocido por la mayoría pero que pensamos que merece la pena revisar.


Sesión clínica


Revisión del caso clínico
a cargo del Dr. Melchor Riera

Este caso comentado por Pablo ejemplifica las dificultades en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones osteoarticulares por Propinebacterium acnes. 

Cutibacteria (anteriormente propionibacteria) es parte de la flora normal de la piel humana y de las superficies de la mucosa. Son bacilos anaeróbicos de crecimiento lento, grampositivos, no móviles, de virulencia relativamente baja pero que es capaz de adherirse y formar biopelículas; esta característica juega un papel importante en la patogénesis de la infección debida a este organismo. En la mayoría de los pacientes con infecciones articulares protésicas Cutibacterium, se ha observado infiltración del glicocalix con adherencia a la superficie del implante. P. acnes es capaz de sobrevivir hasta 8 meses en condiciones anaeróbicas, lo que sugiere que también podría persistir en tejidos humanos con bajos potenciales de oxidación.


Clínica


Ocasionalmente causan infecciones clínicamente significativas, particularmente en el contexto de la cirugía del hombro, en presencia de material ortopédico, dispositivos endovasculares y derivaciones cerebroespinales.

Las infecciones con especies de Cutibacterium se pueden clasificar en tres categorías:

● Acné en adolescentes y adultos jóvenes (cuando es causado por C. acnes)
● Infecciones de heridas quirúrgicas
● Infecciones invasivas profundas, generalmente en el entorno de dispositivos implantables (por ejemplo, marcapasos, derivaciones VP, etc.

Respecto a la clínica las infecciones osteoarticulares por este microorganismo se caracterizan por ser paucisintomáticas, con muy pocos signos inflamatorios y prácticamente sin elevación de los reactantes de fase aguda por ello el diagnóstico puede retrasarse meses o años Esto hace que la mayoría de infecciones por P.acnes son infecciones osteoarticulares crónicas o son hallazgos casuales al remitir muestras intraoperatorias de prótesis aflojadas a cultivar. Los síntomas más frecuentes son el dolor, inflamación articular y disfunción de la prótesis.

Diagnóstico


Respecto al diagnóstico microbiológico es complejo.

Estos organismos pueden ser difíciles de identificar inicialmente debido a su lento crecimiento, especialmente en muestras clínicas que también contienen otros organismos comunes, fácilmente recuperables. Por lo tanto, la identificación de las cutibacterias puede pasarse por alto si los cultivos  no se vuelven a revisar o si se descartan después de tres a cinco días de incubación. 

Es más probable que las cutibacterias representen verdaderos patógenos si se aíslan en cultivos puros de muestras múltiples (particularmente en el contexto de una tinción de Gram consistente entre las muestras) o si procede de una muestra intraoperatoria profunda. 

Un estudio encontró que el tiempo para el cultivo positivo es más corto en los pacientes con una verdadera infección que entre aquellos con probable contaminación  (5 días versus 9 días)

Por tanto  puede ser difícil determinar si un cultivo positivo refleja contaminación o verdadera infección y  los cultivos requieren condiciones de anaerobiosis y tiempos de incubación prolongados, además las infecciones polimicrobianas por ejemplo por S.epidermidis como en nuestro caso pueden impedir el crecimiento de las colonias de P.acnes. Algunos utilizan un protocolo de transporte anaeróbico y sonicación suave para liberar las bacterias adherentes. La utilización del  (MALDI-TOF MS) para el diagnóstico de rutina de las infecciones bacterianas ha facilitado y acelerado la identificación de las bacterias anaerobias.  

Tratamiento


Respecto al tratamiento de las infecciones osteoarticulares por P.acnes la mayoría de artículos refieren la importancia de la retirada completa del material protésico ortopédico, aunque en las artritis protésicas de hombro parece que se podría realizar un recambio de prótesis en un tiempo  .

El tratamiento antibiótico inicial aconsejado es Penicilina G EV o ceftriaxona EV durante 14 dias seguido de tratamiento antibiótico oral con clindamicina, amoxicilina o linezolid oral.   Añadir rifampicina al tratamiento no parece mejorar los resultados clínicos. 

Un problema importante es la evaluación del tratamiento en pacientes que no presentan signos inflamatorios ni elevación de reactantes de fase aguda, en estos casos debemos sospechar recurrencia si reaparece el dolor o la disfunción de la prótesis. 

Bibliografía
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