miércoles, 12 de septiembre de 2018

Caso clínico 122: Encefalitis crónica en paciente con infección por el VIH

Os presentamos el caso clínico Encefalitis crónica en paciente con infeccion por VIH preparado el Dr. Joan Francesc Jofre, R5 del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Son Espases



RESUMEN DEL CASO

Se trata de un varón de 49 años, homosexual, con antecedentes de diabetes tipo 2, dislipemia e infección por VIH con buen control virológico e inmunológico, que ingresa a cargo de Infecciosas por síndrome diarreico de 3 semanas de evolución, con moco y sangre, y que se acompaña de una pérdida ponderal de 4 kg en 1 mes.

Se realiza una colonoscopia que objetiva una masa a nivel rectal estenosante, de la que se toman biopsias, orientándose el cuadro como una neoplasia de recto, por lo que se solicita TAC abdominal y se pone el caso en conocimiento de Oncología.

Ante los resultados de la biopsia, que se informa como con ausencia de malignidad, se realiza serología para Treponema Pallidum que resulta positiva con un título de RPR de 128, así como

un frotis rectal en el que se detecta ADN de Chlamydia trachomatis, orientándose finalmente el caso clínico como un síndrome diarreico secundario a una proctitis que cursa con pseudotumoración, de origen infeccioso, por Sífilis y Chlamydia.

El paciente recibe tratamiento para una Sífilis latente tardía o de duración desconocida, con 3 dosis de Penicila G Benzatina de 2.400.000 mU im., así como tratamiento para la Chlamydia trachomatis,
mediante doxiciclina vo durante 21 días.


INTRODUCCION

Existen varias infecciones transmitidas por vía sexual que pueden causa proctitis. Y de hecho, la etiología infecciosa debe ser la primera que hay que tener en cuenta en hombres que tienen sexo con hombres.

El reconocimiento de los síntomas típicos, así como de los signos característicos de cada microorganismo por anuscopia, es crucial a la hora de identificar el patógeno causante.

El tratamiento debe hacerse sobre el paciente y sobre sus contactos sexuales para evitar así el contagio.

TREPONEMA PALLIDUM

El Treponema Pallidum es un bacilo, gramnegativo de crecimiento intracelular, que presenta forma de espiral, de ahí que se lo considere una espiroqueta. Su único reservorio es el ser humano.

Este microorganismo no se puede observar por tinción de Gram, tampoco se desarrolla en medios de cultivo bacteriológico y es sensible a la desecación, quedando inactivado rápidamente por agentes desinfectantes.

Epidemiología

La Sífilis es una enfermedad principalmente de transmisión sexual, aunque también se puede transmitir vía transplacentaria. Es rara muy rara la transmisión por transfusiones.

La OMS determinó que en 2012 había una prevalencia de 18 millones de casos de Sífilis en adolescentes y adultos con edades comprendidas entre los 15 y los 49 años, y 5.6 millores de nuevos

Existe una alta tasa de coinfectados con el VIH entre homosexuales con sífilis. La CDC americana sugiere que aproximadamente el 50% de homosexuales con sífilis primaria están también infectados por el VIH, comparando con el 10% de heterosexuales y el 3.o% de mujeres.

En España esta enfermedad ha ido en aumento desde 2009, siendo los implicados principalmente hombres (87%), en su mayoría de entre 25 y 44 años (60,7%).


Clínica

La Sífilis tiene un periodo de incubación de una media de 21 días (de 12 a 90 días).

Las manifestaciones clínicas dependen del estadio de la enfermedad.

1. Sífilis primaria

Durante la sífilis primaria, el patógeno ingresa por la epidermis produciendo una lesión indoloras llamada chancro, que empieza como una pápula que se va ulcerando, de base no exudativa. Se acompaña de adenopatías inguinales, que suelen ser bilaterales y no dolorosas.

Este chancro cura de forma espontánea entre las 3 y 6 semanas, incluso sin tratamiento, aunque rápidamente se produce la diseminación sistémica de la espiroqueta.

2. Sífilis secundaria

Al cabo de unas semanas o incluso meses de la aparición del chancro, aproximadamente un 25% de individuos no tratados, desarrollan la enfermedad sistémica que representa el secundaríamos luético.

La sífilis secundaria puede producir una amplia variedad de síntomas, tales como síndrome consuntivo, mialgias, malestar general, cefalea, adenopatías, rash con afectación palmo-plantar, alopecia, hepatitis... 

Estos pacientes también pueden presentar manifestaciones neurológicas, tales como meningitis, enfermedad meningovascular, ictus...



Sífilis latente

Aproximadamente de un 25 a un 40% de los pacientes no tratados pueden desarrollar enfermedad tardía. Las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse en cualquier momento desde el primer año hasta los 30 años de haberse producido el contagio.

3. Sífilis tardía

Algunos individuos no presentan ninguna clínica antes del desarrollo de la sífilis terciaria.

Las manifestaciones principales de este estadio se producen a nivel neurológico (tabes dorsal...), y cardiovascular (dilatación de aorta torácica ascendente y regurgitación...).

Algo menos frecuente es la sífilis gomatosa. La goma es un infiltrado de monolitos que puede provocar destrucción tisular en cualquier órgano, incluyendo la piel, los huesos...

Diagnóstico
El diagnóstico de la sífilis puede ser directo o indirecto.

El método directo consiste en la visualización por microscopio en un campo oscuro de la espiroqueta, al analizar una muestra de frotis cogido de la lesión.

Este diagnóstico puede ser previo a la positivización de las pruebas serológicas y es, probablemente, el de más rendimiento en la fase primaria, secundaria, recaídas y en la sífilis congénita, cuando las lesiones son ricas en treponemas. Un resultado negativo en el examen directo del
producto de la lesión, no descarta la posibilidad de enfermedad, ya que pueden existir pocos treponemas en la misma, dependiendo de los días de evolución y de la administración de tratamientos previos. Nunca debe emplearse para el examen directo material procedente de lesiones sospechosas de la boca, ya que las posibilidades de confundir los treponemas con otras espiroquetas saprofitas son muy altas. La sensibilidad de esta pruebas des del 75-80%.

El diagnóstico indirecto consiste en realizar serologías.

Las pruebas serológicas tardan de 1 a 4 semanas en hacerse positivas.

Existen dos tipos de pruebas:

1. Pruebas treponémicas (FTA-ABS, TPHA...), que detectan anticuerpos dirigidos contra estructuras específicas de T. Pallidum. Son las primeras en positivizarse y permanecen positivas toda la vida.

2. Pruebas reagínicas (VDRL y RPR), que detectan anticuerpos frente a estructuras fosfolipídicas del organismo. Tardan algo más en positivizar que las pruebas treponémicas, y son las que se utilizan para monitorizar el tratamiento. Con tratamiento efectivo, el título debe reducirse al menos 4 veces, o negativizarsem en un periodo de 6 a 12 meses.





CHLAMYDIA TRACHOMATIS

La Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular obligado.
Es la causa más común de enfermedad bacteriana transmitida sexualmente.
En esta ocasión, nos centraremos en los serovares L1-L2-L3, que son las causantes del linfogranuloma
venéreo.
El LGV es una enfermedad de predominio linfático. En contraste a la infecciones por otros serovares, en que la inflamación se limita al sitio inicial de infección, el LGV induce una reacción linfoproliferativa.

Epidemiología
En el pasado, el linfogranuloma venéreo (LGV) era raro en zonas de clima templado, pero se han ido reportando incrementos en los países desarrollados desde 2003.

La mayor parte de homosexuales que adquieren LGV están también infectados por el VIH.

Clínica
El periodo de incubación va de 3 a 12 días.

Existen 3 estadios de la enfermedad:

1. Infección primaria: úlcera genital o inflamación de la mucosa en el sitio de inoculación. Esta lesión cura espontáneamente. Es típico que debido al pequeño tamaño de la lesión, su localización, y la falta de síntomas acompañantes, este estadio de la enfermedad pase desapercibido.

2. Infección secundaria: aparece de 2 a 6 semanas tras la fase primaria, y se relaciona con la extensión directa a ganglios linfáticos regionales (por ej inguinales o regionales). Durante esa fase puede producirse un síndrome anorrectal que resulta en la aparición de una massa rectal inflamatoria, originándose así síntomas de proctocolitis con esputo rectal, dolor anal, estreñimiento, fiebre y/o tenesmo. Muchas veces se produce una proctocolitis hemorrágica, que puede confundirse con una enfermedad inflamatoria intestinal o con una neoplasia.

3. Linfogranuloma venéreo tardío: aparecen al cabo de meses o años, pueden aparecer elefantiasis
genital, estenosis y fístulas anales, infertilidad...

Diagnóstico
PCR de muestras de secreción uretral, vaginal, rectal... También en el aspirado de una adenopatía.

La positividad de la PCR puede persistir hasta 3 semanas después de iniciar tratamiento antibiótico.

Tratamiento
Doxiciclina 100 mg 1 comprimido c/12 horas durante 21 días. 
Tratamiento de contactos sexuales.


BIBLIOGRAFIA

1. Malhotra M, Sood S, Mukherjee A, Muralidhar S, Bala M, Genital Chlamydia trachomatis: an update. Indian J Med Res. 2013 Sep;138(3): 303-16.

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3. Hofmann B, Gaiser T, Wantia N, Renner W, Veeser M, Ebert M, Vogelmann R, Sexually transmitted infections as a cause for solid rectal pseudo tumors, Z Gastroenterol. 2014 Dec;52(12):1408-12.

4. Cone MM1, Whitlow CB. Sexually transmitted and anorectal infectious diseases. Gastroenterol
Clin North Am. 2013 Dec;42(4):877-92.

5. UpToDate, Syphilis: Screening and diagnostic testing.

6. UpToDate, Syphilis: Treatment and monitoring.


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