jueves, 4 de octubre de 2018

Caso Clínico 125: Why diabetic foot car matters

Os presentamos el caso clínico 'Why diabetic foot car matters preparado por el Dr Javier Bodoque Cubas, R1 del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Son Espases.


Presentación del caso clínico



Revisión del caso clínico

a cargo del Dr Mechor Riera Jaume

Este caso presentado en la última semana por el Dr Javier Bodoque, es un buen ejemplo de lo complejo que puede resultar el manejo del pie diabético en un paciente con neuropatía diabética con infecciones y amputaciones previas .  Más de un  50% de los pacientes con úlceras en un pie diabético presentarán recurrencias en los tres años siguientes y las amputaciones o úlceras previas son factores de riesgo para presentar nuevas ulceras e infecciones en el pie afecto. Por todo ello es muy importante las medidas preventivas de higiene, correcto apoyo plantar de las personas con neuropatía diabética con el trabajo conjunto  de podólogos, médicos de familia, traumatólogos, endocrinólogos e infectólogos.

Para el manejo de las infecciones en el pie diabético es especialmente importante valorar la gravedad de la infección, ya que el espectro es muy amplio. La infección del pie diabético se considera cualquier tipo de infección inframaleolar que afecta la piel, tejido subcutaneo o hueso en una persona con diabetes. La infección en el pie diabético incluye patologías relativamente banales como la paroniquia o celulitis secundarias a pequeños traumatismos hasta  una fascitis plantar con repercusión sistémica grave. Para ayudarnos a valorar a los pacientes con pie diabético se han establecido unas clasificaciones de gravedad ampliamente reconocidas  como la clasificación IWGDF / IDSA o  la clasificación de PEDIS que dividen esta patología en no infección, leve, moderada o grave en base a la extensión de los signos inflamatorios diámetro de la úlcera y presencia o no de repercusión sistémica. También es muy importante valorar si existe o no una correcta circulación arterial.

El diagnóstico es básicamente clínico valorar signos inflamatorios, cuando hay infección en un pie diabético se manifiesta generalmente por exudado purulento por la úlcera o herida, o signos inflamatorios (rubor, tumefacción-edema, dolor o absceso local, etc) a veces con fiebre o síntomas sistémicos. También debe sospecharse ante una úlcera que no mejora en 30 días de tratamiento. Los parámetros inflamatorios elevados (leucocitosis, VSG, PCR, procalcitonina) nos ayudarán al diagnóstico y seguimiento Debemos sospechar la presencia de osteomielitis subyacente ante cualquier úlcera que no se resuelve a las 4 semanas de curas locales, cualquier úlcera en la que el hueso de apoyo sea visible o palpable con un objeto rígido (test de contacto óseo, ante la presencia de celulitis difusa en un pie o un dedo en paciente con antecedentes de úlceras o heridas en el mismo pie. La presencia de contacto  ósea a través del a ulcera tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de osteomielitis subyacente (4). Entre las pruebas radiológicas siempre debe iniciarse con la Rx simple que muchas veces ya demostrará signos de osteomielitis al ser en la mayoría de pacientes cuadros subagudos o crónicos. Si el diagnóstico no es claro puede realizarse RNM, GGrafia con leucocitos marcados, HMPAO(99 TC-hexamethylpropyleneamineoxime) o PET -FDG. Las cuatro exploraciones tienen una alta sensibilidad para el diagnóstico de osteomielitis, aunque la especificidad parece mejor con HMPAO o el PET-FDG (5).

Para el diagnostico microbiológico la biopsia ósea con estudio patológico y cultivo microbiológico realizada en quirófano o mediante una aguja percutaneamente han sido las técnicas consideradas gold standard en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético, pero presentan una sensibilidad baja sobretodo en pacientes previamente tratados con antibióticos.  En los últimos años se acepta que en pacientes con úlceras plantares con Test de contacto óseo +, se puede obtener muestras óseas a través de la úlcera para cultivo si la úlcera presenta signos de infección.


El tratamiento antibiótico empírico antes de los cultivos se basará en la gravedad de la infección y la presencia o no de factores de riesgo de infección por SARM o enterobacterias 

 Bibliografía


BLEE.http://guiainfecciosas.blogspot.com/p/protocolos.html 

https://drive.google.com/file/d/0B_1LYpqa5BiIeVZxZU9fU2RlaDA/view

Lipsky Ba, Berendt AR Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections Clin Infect Dis 2012;54:132–73. 

Schaper NC: Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress· report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev 20 Suppl 1:90-95, 2004 

Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, Kono S, Lavery LA, et al. IWGDF· Guidance on the Diagnosis and Management of Foot Infections in Persons with Diabetes. Diabetes Metab.Res.Rev. 2015;in press. http://dx.doi.org/10.1002/dmrr.2694

Lam K. Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in the diabetic foot: A systematic review. Clin Infect Dis  2016;63(7):944–8

Lauri Ch. Detection of osteomyelitis in the diabetic foot by imaging techniques. A systematic review and meta-analysis comparing MRI, white blood cell scintigraphy and FDG-PET. Diabetes care 2017;40:1111-1120.


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