martes, 6 de noviembre de 2018

Caso Clínico 128 - Fístula Broncopleural

Os presentamos el caso clínico preparado por el Dr Antonio Moreno de la Bandera R1 del servicio de Neurología del Hospital Son Espases. 

Presentación del caso clínico



Revisión del caso clínico
a cargo del Dra María Luisa Martín Pena 


FÍSTULA BRONCOPLEURAL


Una fístula broncopleural es una comunicación anómala entre un bronquio principal o segmentario. Si la comunicación es con un bronquio de menor calibre (subsegmentario o más pequeño) entonces se habla de fístula alveolopleural.

La causa más frecuente de estas fístulas es, con amplia diferencia, la resección de tejido pulmonar ya sea por neumonectomía, lobectomía o segmentectomía. Sin embargo, se pueden formar fístulas secundarias a infecciones que se extiendan al espacio pleural, como la tuberculosis o empiemas paraneumónicos. También las neoplasias o los tratamientos de las mismas (quimio/radioterapia, toracostomías) pueden ser los responsables.

En general, las fístulas que se forman secundariamente a una extirpación pulmonar debutan dentro de las primeras dos semanas en forma de neumotórax a tensión, que se manifiesta como una disnea súbita, un dolor torácico o inestabilidad hemodinámica y que requiere intervención inmediata. Cabe destacar que la aparición de un neumotórax a tensión en un paciente recién intervenido mediante neumonectomía es casi patognomónico de fístula broncopleural. No obstante, la clínica puede pasar desapercibida en algunos pacientes si tienen colocado un tubo de drenaje por otra razón por el que se va drenando el aire. Aun así, debería sospecharse en pacientes con un tubo de drenaje si el débito de aire aumenta sin aparente explicación.

Por otro lado, también puede tener un curso más subagudo formando empiemas que se manifestarán con fiebre, malestar general, tos con expectoración purulenta, etcétera. Esto es más habitual en las fístulas que se forman por otras causas que no sean la neumonectomía, aunque puede aparecer en el postoperatorio tardío de la misma. En ocasiones, si se deja evolucionar el empiema o no se realiza un adecuado drenaje del mismo, el pus puede acabar erosionando la pared torácica e ir formando un trayecto fistuloso hacia otras cavidades y que puede incluso comunicar con el exterior, formando una fístula pleurocutánea. Esto se conoce como empiema necessitatis.

El diagnóstico se hace en base a la clínica, las pruebas de imagen (radiografía o TC donde se objetivarán derrames o áreas hiperclaras) y, sobre todo, broncoscopia. La broncoscopia proporciona la localización exacta y el tamaño de la fístula y permite excluir otras patologías.

En cuanto al tratamiento, se puede optar por el manejo conservador y la observación, aunque esto no suele estar recomendado ya que las fístulas broncopleurales constituyen una patología grave con una morbimortalidad de entre el 30-80%. Existen dos tipos de abordaje: la reparación quirúrgica y las técnicas broncoscópicas. La primera supone la curación definitiva de la fístula y es de elección en aquellas fístulas que debutan de forma aguda en pacientes neumonectomizados ya que muy probablemente seguirán siendo buenos candidatos a la cirugía.

Por otro lado, en aquellos pacientes que han desarrollado un empiema o los que no son candidatos a cirugía por otras razones, así como aquellos con inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es la colocación mediante broncoscopia de algún material (stents, coils, material oclusivo) que tapone la fístula. En general se prefiere utilizar stents, coils o un dispositivo Amplatzer en fístulas mayores de 8 mm, mientras que en aquellas de menor tamaño se suele utilizar material oclusivo (metil-2-cianoacrilato, N-butil-cianoacrilato).

BIBLIOGRAFIA

Okuda M, Go T, Yokomise H. Risk factor of bronchopleural fistula after general thoracic surgery: review article. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2017


Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors and management. J Thorac Cardiovasc Sura 1996

Hollaus PH, Lax F, Janakiev D, et al. Endoscopic treatment of postoperative bronchopleural fistula: experience with 45 cases. Ann Thorac Sura 1998

Islam SU, Beamis JF, Choi IS. Successful closure of a bronchopleural fistula with platinum vascular occlusion coils and N-Butyl-cyanoacrylate glue. Chest 2003

Adnan Majid MD, Fayez Kheir MD. Bronchopleural fistula in adults. UpToDate; 2018



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