jueves, 7 de febrero de 2019

Caso Clínico 139 - Dolor en Hemitórax

Os Presentamos el caso de un paciente que presenta Dolor en el Hemitorax, preparado la Dra Loreto Suárez Bode R2 del Servicio de Microbiología y Parasitología del H. Son Espases.


Presentación del caso...



Revisión del caso clínico

FASCITIS NECROSANTE. STREPTOCOCCUS PYOGENES


La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos que suele asociarse con una importante toxicidad sistémica. Su incidencia se ha incrementado durante los últimos años, afectando actualmente a uno de cada 100.000 habitantes en nuestro medio, y un tercio de los pacientes pueden presentar shock y fracaso multiorgánico. 

Se clasifica en tipo I (polimicrobiana)que además suelen presentar algún factor predisponente como heridas abiertas, abrasiones, quemaduras, úlceras, inoculaciones (ADVP), infecciones dentarias o faríngeas; y tipo II (estreptococócica) que muchas ocasiones se trata de pacientes jóvenes sin comorbilidad asociada.

El diagnóstico es esencialmente clínico y en los casos de alta sospecha no debe retrasarse la exploración quirúrgica, ya que su pronóstico depende en gran medida de un diagnóstico precoz y de un tratamiento agresivo inmediato ya que la tasa de mortalidad supera el 25%.

Clínica sospechosa de esta infección sería: edema, flictenas, crepitación o gas en pruebas de imagen, ausencia de lingangitis ipsilateral, y otros que pueden ser signos más tardíos como necrosis cutánea y alteraciones sistémicas.

En la exploración quirúrgica se confirmaría la existencia de tejido necrótico, exudado, pus… Se deben tomar muestras para Microbiología (además de Hemocultivos, por posible bacteriemia) y Anatomía patológica.

Pruebas de imagen como Radiografías y TAC pueden ayudar al diagnóstico también.

El tratamiento se basa en soporte hemodinámico, tratamiento quirúrgico extenso y precoz, y antibioterapia empírica.

S. pyogenes es una bacteria Gram positiva que crece en cadenas.  En su pared celular expresa el antígeno grupo A (dímero de N-acetilglucosamina y de ramnosa) de la clasificación de Lancefield  y hace hemólisis del tipo beta-hemólisis cuando se cultiva en agar sangre, debido a las hemolisinas que produce (estreptolisina S y O).

En relación a la patogenia, posee moléculas estructurales y también produce otras, entre las más importantes están:
-          La proteína M es la proteína principal de la superficie y está asociada a la virulencia; se usa para serotipar a las cepas de S. pyogenes. Protege a la bacteria de la fagocitosis al unirse al factor H y fibrinógeno, y favorece la degradación del factor del complemento C3b
-          Presenta una cápsula de ácido hialurónico, imposible de diferenciar a nivel antigénico del ácido hialurónico presente en el tejido conjuntivo del mamífero.

Diagnóstico:
1)      Microscopía (sobre todo en muestras cutáneas, porque no coloniza esas zonas).
2)      Detección de antígenos en este caso antígeno A (técnicas rápidas)
3)      Técnicas moleculares
4)      Cultivo (muestras de la faringe posterior, cutáneas y hemocultivos en caso de fascitis necrosante)
5)      Identificación por MALDI-TOFF, sensibilidad a bacitracina, prueba de PYR
6)      Detección de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) que es útil para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis aguda derivadas de una infección estreptocócica reciente, anti-ADNasa B  en pacientes con infecciones cutáneas (bajos títulos de ASLO).

El S. pyogenes produce infecciones supuradas (faringoamigdalitis, impétigo, erisipela, celulitis, fascitis necrosante) y no supuradas (glomerulonefritis aguda y fiebre reumática). Estas últimas se cree que por depósitos de complejos antígeno – anticuerpo en los glomérulos o en distintos tejidos afectados en la fiebre reumática.

Esta especie sigue manteniendo sensibilidad uniforme a los betalactámicos y a los glucopéptidos.







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