jueves, 21 de noviembre de 2019

Caso clínico 168 - Mujer con malestar general que ha sufrido un desvanecimiento


Os proponemos el caso clínico de una mujer de 81 años que sufre malestar general y ha padecido un desvanecimiento sin recordar lo sucedido. 

Las últimas semanas ha presentado picos febriles y refiere astenia marcada y anorexia los últimos meses.

Esta sesión la ha preparado el Dr Ricardo M. Arcay Barral, R2 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases.


Presentación del caso...





Resumen del caso clínico

Mujer de 81 años, natural de Palma, que acude a urgencias en HUSE por desvanecimiento y contusión a nivel frontal. Tras hablar con la paciente y sus familiares, que refieren frecuentes episodios de dolor abdominal, fiebre y anorexia durante los últimos meses se decide su ingreso para revaloración clínica (la paciente presenta numerosos episodios en clínica privada con dudoso diagnóstico de polimialgia reumática).

Se le realiza un PET-TAC donde se observa espondilodiscitis extensa entre D8 y D11 con absceso de partes blandas. Se realiza una PAAF de la lesión vertebral que es enviada al laboratorio de Microbiología para cultivo de hongos, bacterias y micobacterias. Se realiza un Ziehl-Neelsen urgente, positivo, y unos días después se aísla en cultivo Mycobacterium tuberculosis complex, sensible a Isoniacida, Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. La paciente inicia tratamiento (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y Levofloxacino) con mejoría progresiva y ausencia de fiebre o dolor abdominal. Actualmente en seguimiento.


Mycobacterium tuberculosis complex

Las micobacterias son microorganismos aerobios estrictos que se caracterizan por presentar una pared celular compleja con elevado componente lipídico (>60%), destacando el dimicolato de trealosa (cord factor) que actúa como factor de virulencia y los ácidos micólicos, responsables de la resistencia ácido-alcohólica. A pesar de no ser esporulados son microorganismo con elevada resistencia a desinfectantes, ácidos y álcalis.

Se transmiten principalmente por vía aérea.

Las micobacterias se dividen en cuatro grupos en función de su velocidad de crecimiento y su capacidad para producir pigmentos. De esta forma tenemos:

I: Fotocromógenas: crecimiento lento y producción de pigmento en presencia de luz (M.marinum)

II: Escotocromógenas: crecimiento lento y producción de pigmento tanto con luz como en oscuridad (M.gordonae)

III:No cromógenas: crecimiento lento, no producen pigmento (M.tuberculosis complex)

IV: De crecimiento rápido (M.fortuitum)

A nivel epidemiológico, España está encuadrada en los países de baja endemia según la OMS, con una incidencia anual de 10,5 casos por cada 100000 habitantes, lo que representa unos 5000 nuevos casos al año, dentro de los cuales un 30% se debe a pacientes inmigrantes de zonas endémicas.

Las micobacterias son patógenos intracelulares facultativos que, una vez infectado el organismo, son fagocitadas por macrófagos en los cuales se multiplicarán, pudiendo permanecer en estado de latencia durante elevados períodos de tiempo y produciendo, en algunos casos, una reactivación de la enfermedad.

Los principales síntomas producidos por M.tuberculosis complex son la tos, pérdida de peso y apetito, fiebre, hemoptisis, sudores nocturnos,… 

Debemos diferencia dos cuadros clínicos tuberculosos. En primer lugar, existe una tuberculosis localizada, mayoritariamente pulmonar. En segundo lugar, están los casos de tuberculosis extrapulmonar, que se dan sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, siendo más frecuente a nivel ganglionar, genitourinaria y vertebral. Nuestra paciente presentó una espondilodiscitis tuberculosa, también conocida como enfermedad de Pott que suele originarse por diseminación del microorganismo a partir de un foco pulmonar primario, afectando principalmente a las vértebras entre D8 y L3. Se produce una destrucción vertebral progresiva que genera un intenso dolor crónico, pudiendo llegar a producirse lesiones medulares.

En lo referente al diagnóstico microbiológico, de forma rutinaria se realiza una tinción con auramina mediante la cual se pueden observar la presencia de micobacterias en un microscopio de fluorescencia. Además, se realiza cultivo en medio sólido y líquido a distintas temperaturas (30 ºC, 37ºC y 45ºC) con el fin de poder detectar el crecimiento tanto de las micobacterias más frecuentes como de las micobacterias atípicas o micobacterias no tuberculosas. El cultivo es el método de referencia debido a su elevada sensibilidad y especificidad.

Tras un cultivo positivo contamos con distintas técnicas que permiten la identificación de la especie (PCR a tiempo real, inmunocromatografía, hibridación con sondas específicas,…) así como la detección de las principales mutaciones cromosómicas implicadas en la resistencia a fármacos antituberculosos.

En lo relativo al tratamiento, se realizará un estudio de sensibilidad a los antituberculosos de primera línea (isoniacida, pirazinamida, etambutol, estreptomicina y rifampicina). En el caso de detectar alguna resistencia se enviará la cepa a un centro de referencia para su confirmación, así como la realización de pruebas de sensibilidad a los antituberculosos de segunda línea (fluoroquinolonas, capreomicina, amikacina y etionamida).

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