jueves, 9 de enero de 2020

Caso clínico 171 - Paciente con dolor en la rodilla izquierda


Os proponemos el caso clínico de un varón de 50 años que acude a urgencias por dolor en la rodilla izquierda.

Esta sesión la ha preparado la Dra. María Fernández-Billón Castrillo, R1 del Servicio de Microbiología y Parasitología del Hospital Universitario de Son Espases.

Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...




Resumen del caso...

ARTRITIS SÉPTICA POR NEISSERIA GONORRHOEAE

La prevalencia de artritis séptica en España y Europa es de  7,8 casos por cada 100.000 habitantes y en cuanto a la artritis séptica causada por Neisseria gonorrhoeae es tan solo de 2,8 habitantes por cada 100.000 habitantes. La artritis causas por gonococo afecta sobre todo a personas jóvenes, sanas y sexualmente activas. El ratio hombre/mujer es de 1:3, debido a que la infección gonocócica a nivel de las mucosas genitales en las mujeres suele cursar asintomática. Es más frecuente en personas con deficiencias del Complemento, Lupus eritematoso sistémico, uso de drogas intravenosas e infección por VIH.

A nivel de ITS, las infecciones por N gonorrhae tienen una incidencia de 22,2 casos por cada 100.000 habitantes al año, observándose actualmente un incremento significativo, sobre todo en Estados Unidos. Este aumento de infección gonocócica se correlaciona con aumento de casos publicados de artritis gonocócica. Además  el marcado  incremento de resistencias supone una alerta, ya que se han descrito casos de resistencia a Ceftriaxona, el cual es el tratamiento de elección. (2gr/24 EV durante 14 días, artritis séptica).

La infección por Neisseria gonorrhoeae se adquiere por vía sexual, y tan solo un 0,5-3% de los pacientes con infección de las mucosas desarrollan una infección gonocócica diseminada, que puede presentarse de dos maneras:

        - Afectación poliarticular: Cursa con fiebre, lesiones cutáneas (síndrome dermatitis-artritis), lesiones eritematosas a nivel del tronco, artralgias o tenosinovitis con distribución asimétrica.

       - Artritis monoarticular: Sin asociación de síntomas sistémicos., no tenosinovitis, no lesiones cutáneas. Puede desarrollarse más tarde en el tiempo después de la diseminación gonocócica. 


Diagnóstico clínico y microbiológico

Ante una monoartritis aguda se debe realizar un estudio minucioso de los antecedentes del paciente, teniendo en cuenta los factores de riesgo y comorbilidades asociadas (edad>80 años, Diabetes mellitus, inmunosupresión, trasplantado, ADVP, intervenciones articulares, conducta sexual de riesgo…). A la exploración física se observará tumefacción, dolor articular, eritema, aumento de la temperatura local, movilidad limitada, y fiebre( 40-60%)

Deberá solicitarse a nivel clínico:
          - Hemograma y bioquímica ( PCR y VSG)

       - Artrocentesis. Bioquímica del líquido articular para recuento celular, glucosa, proteínas, cristales y ADA si procede.

         - Rafiografía simple

Deberá solicitarse a nivel microbiológico:
         - Tinción de Gram: Información útil en relación al diagnóstico y orientación del tratamiento

         - Cultivo del líquido articular
          * Tubo estéril para cultivo directo y gram.
       * 2 frascos de hemocultivo (aerobio/anaerobio). (Mayor sensibilidad)

         - Hemocultivos: Son positivo en un 50% de los casos. Cursen o no con fiebre.
   
       - Cultivo de posibles focos: cutáneos y si sospecha de N.gonorrhoeae; frotis uretral, rectal y faríngeo.


Importante:

Si se confirma por la citoquímica del líquido articular artritis séptica , es importante consultar al servicio de traumatología para realizar limpieza articular, así disminuir la carga bacteriana.

En cualquier caso, ante la identificación de N. gonorrhoeae (u otras ITS) se deben solicitar pruebas para diagnóstico de VIH, sífilis y Hepatitis B. 

Bibliografía

-SEIMC. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares.

-Diagnóstico clínico y de laboratorio de la artritis gonocócica: a propósito de un caso. Vicente Aguadero Acera, Irene María Baena Ferrer, Carmen Fernández Pozuelo, Julián Sánchez Castañón y Jose Luis Sánchez Rivas.Sección de Microbiología, Unidad de Análisis Clínicos, Hospital de Mérida, Mérida, Badajoz, España. ELVESIER.

-Guía de manejo diagnóstico y terapéutico de la artritis séptica en urgencias. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España. 2 Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España. 

-Microbiología Médica Patrick R. Murray.

-Protocolos de actuación en Enfermedades Infecciosas. Hospital Son Espases, Palma de Mallorca.

-Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia en Salud Pública. Instituto Carlos III.

-GeSIDA-SEIMC. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de infecciones de trasmisión sexual en adultos. 

-Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe. ECDC/GASP.https://www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm






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