jueves, 15 de octubre de 2020

Caso clínico 192 - Paciente VIH con fiebre y molestias abdominales


Os presentamos el caso clínico de un varón de 50 años con infección VIH desde el 2012. El paciente presenta fiebre de evolución de más de 2 semanas y sufre molestias y distención abdominal, estreñimiento y perdida de peso.

Esta sesión la ha preparado la Dra. Carla Iglesias Cels, R1 del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de Son Espases. Esperamos que sea de vuestro interés.


Presentación del caso...



Resumen...

Infección por CMV en pacientes VIH positivos 

Generalidades del CMV

Es un virus de la familia Herpesviridae, uno de los virus de tamaño más grande que infectan al ser humano, y como todos los herpes virus, después de infectar una persona (primoinfección) este queda latente en los tejidos, el cual posteriormente se podrá reactivar (infección secundaria) en cualquier momento, sobre todo en situación de inmunodepresión.

Se transmite por exposición a fluidos contaminados como pueden ser fluidos sexuales, saliva, orina, sangre, etcétera.

Es una infección muy frecuente en la población sana, de hecho el 60-70% de estadounidenses son seropositivos, un 90% en países subdesarrollados.

Citomegalovirus en pacientes VIH

Las personas que presentan inmunodepresión celular son más susceptibles a sufrir enfermedad por citomegalovirus y de más gravedad, como p.ej los pacientes VIH positivos. Éstos tienen un riesgo elevado cuando los recuentos CD4 son menores de 100, sobre todo de menos de 50.

Aunque la terapia antirretroviral ha disminuido hasta en un 80% la incidencia de enfermedad por CMV en pacientes VIH, ésta continua siendo la infección oportunista más frecuente en esos pacientes VIH (prevalencia del 21 al 44.

En varios estudios se sugiere que el CMV puede ser un factor independiente de rápida progresión de la infección por VIH. presentamos

Clínica

Las manifestaciones de la enfermedad por CMV son muy variadas dependiendo de la inmunidad del paciente.

En inmunocompetentes

1.       Mononucleosis infecciosa

a.       Afecta mayoritariamente adultos jóvenes sanos en forma de primoinfección.

b.      Se manifiesta como síndrome general con fiebre prolongada, malestar general, linfadenopatías y esplenomegalia, característicamente con linfocitosis de más del 50% y un 10% de ellos atípicos. A veces también pueden aparecer erupciones cutáneas.

2.       Hepatitis

a.       Se asocia a menudo a la clínica general en forma de hepatitis leve autolimitada con elevación de marcadores de función hepática, especialmente con transaminitis.

3.       También, aunque menos frecuente, pueden afectar otros órganos diana, pero estas afecciones son mucho más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos.

En inmunodeprimidos

1.       Retinitis

a.       Es clásicamente la forma más frecuente de infección por CMV en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo si los recuentos de CD4 no superan los 50.

b.      Se manifiesta en forma de infiltrado blanco y algodonoso junto con áreas hemorrágicas en el fondo de ojo, que de no tratarse precozmente provoca una destrucción progresiva de toda la retina llegando a producir ceguera en 4-6 meses.

c.       En un estudio reciente del H.Clínic de Barcelona recogieron la prevalencia de las diferentes formas clínicas de la enfermedad en pacientes  VIH, la mayoría con recuentos de CD4 de menos de 200 y sin tratamiento. Entre los resultados destacó que la primera manifestación (43%) fue en forma de enfermedad sistémica. Sorprendentemente no hubo ningún caso de retinitis. 

2.       Úlceras esofágicas que se manifiestan con disfagia y se ven por endoscopia.

3.       Enterocolitis que provoca un cuadro de diarrea acuosa con dolor abdominal y fiebre asociado a veces a rectorragia. En la sigmoidoscopia se pueden observar distintas alteraciones, como pseudomembranas, erosiones, úlceras y hasta tumoraciones con perforación manifestándose como abdomen agudo.

4.       Polirradiculopatia

a.       Se manifiesta como parálisis ascendente y progresiva iniciando en extremidades inferiores, con pérdida de reflejos osteotendinosos y pérdida del control intestinal y de vejiga.

b.      En la punción lumbar destaca pleocitosis polimorfonuclear junto con proteinorraquia leve e hipoglucorraquia moderada, por lo que se puede confundir con una meningitis bacteriana

5.       Neumonía, que frecuentemente se aísla junto con otros microorganismos como P.jirovecchi o Aspergillus.

6.       Otras menos frecuentes: Pancreatitis aguda, colecistitis, colangitis esclerosante, meningoencefalitis, mielitis transversa, pericarditis…

Diagnóstico

La PCR cuantitativa es la prueba más sensible y específica para diagnosticar infección por CMV, y por lo tanto la prueba de elección. Se puede realizar de muestras de muchos fluidos depende de la clínica, como puede ser sangre, líquido cefalorraquídeo, humor vítreo… Se considera que es mejor que la detección del antígeno pp65 en leucocitos ya que para este último se necesita más muestra, tarda más horas en salir el resultado y puede dar falsos negativos en pacientes leucopénicos.

También es útil la serología, aunque hay que interpretarla junto con la clínica, ya que los anticuerpos IgM persisten muchos meses después de positivizarse,  y los IgG tardan varias semanas en aparecer.

La histopatología y el cultivo son un método muy específico para diagnosticar dicha enfermedad, de hecho se considera el gold estándar para el diagnóstico de enfermedad órgano-invasiva por CMV. No obstante, tiene baja sensibilidad y a veces se necesitan múltiples biopsias para dar con el resultado.

Es importante integrar la clínica a las pruebas de laboratorio. Cuando una de ellas sale positiva nos informa de que una persona tiene infección por CMV. Ésta puede ser asintomática o causar enfermedad cuando provoca manifestación clínica. Por ese motivo para diagnosticar  a un paciente de enfermedad por CMV, se necesita integrar los síntomas y signos con los resultados de las diferentes pruebas de laboratorio.

Tratamiento

Está indicado a todos los pacientes que sufran enfermedad por CMV órgano-específica y a todas las formas de enfermedad en pacientes immunodeprimidos. No se tratará a los pacientes immunocompetentes con formas leves de la enfermedad.

Los fármacos indicados son el ganciclovir intravenoso 5mg/kg/dia (via oral tiene muy poca biodisponibilidad) o el valganciclovir via oral 450mg cada 12 horas. Pueden provocar mielosupresión que se autolimita al terminar el tratamiento. El tiempo de duración del tratamiento depende la forma de enfermedad y de la carga viral, pero suele durar entre 2 y 3 semanas.

Hay alternativas de segunda línea, como el foscarnet o el cidofovir, que son poco usados básicamente por su nefrotoxicidad y falta de estudios.




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