Comisión de Infección hospitalaria, Profilaxis y Política antibiótica del Hospital Son Espases (Palma de Mallorca, ESPAÑA)
Os presentamos el caso clínico de un varón de 30 años de edad que presenta fiebre, sudoración, mialgias, distensión abdominal y deposiciones pastosas muy malolientes.
Esta semana estudiaremos el caso clínico de un varón de 79 años de edad que presenta pérdida de agudeza visual indolora en el ojo izquierdo de 10 días de evolución.
En esta sesión os proponemos el caso clínico de un paciente de 2 años de edad remitido por el Hospital de Muro por fiebre intermitente de hasta 40ºC iniciada hace dos semanas sin síntomas asociados.
Virus perteneciente a la familia
Herpesviridae. Dentro de la misma se encuadra en la subfamilia beta junto al
Herpes virus tipo 6 y tipo 7. Estructuralmente formado por una nucleocápside
(capsómeros proteicos + DNA bicatenario), el tegumento fosfoproteico y una
membrana externa, donde se alojan las principales glucoproteínas antigénicas
(gB, gH). Al igual que el resto de los virus de la familia Herpesviridae, CMV
se replica en el núcleo de las células del huésped mediante una casca de
expresión genómica que distingue varias fases. En primer lugar, se expresan los
genes alfa, produciéndose las proteínas alfa o IE (“inmediate early”),
responsables del ciclo lítico del virus. Se ha visto que la represión de estos
genes está relacionada con el proceso de latencia del virus (principalmente en
monocitos). En segundo lugar, se estimula la expresión de genes beta, que
desencadena en la expresión de proteínas beta o proteínas tempranas cuya
función es, principalmente, enzimática, regulando la replicación del DNA. En
último lugar se expresarían las proteínas gamma a partir de los genes gamma.
Estas proteínas, también denominadas proteínas tardías, tienen una función
estructural. Destacan en este último grupo las glucoproteínas de la envoltura,
así como las proteínas que conforman la cápside y el tegumento vírico.
Epidemiológicamente, el CMV
presenta una elevada prevalencia mundial y la infección se produce sobre todo
en las dos primeras décadas de la vida.
Vías de transmisión:
-Infección
congénita
-Infección
perinatal y posnatal
-Trasplante
de órganos
-Transfusiones
sanguíneas (poco frecuente)
En lo relativo a su patogenicidad,
destaca la capacidad del virus para evitar los mecanismos defensivos del huésped,
así como la cascada de citocinas y factores proinflamatorios que desencadena en
el organismo, siendo este efecto indirecto el responsable de la sintomatología,
sobre todo en pacientes con un sistema inmune comprometido.
Tras la infección, el paciente
desarrollará una respuesta humoral con anticuerpos IgA, IgM e IgG, que pueden
permanecer presentes en suero hasta 12 meses, 8 meses y toda la vida,
respectivamente. En lo relativo a la inmunidad celular, es clave la presencia
de linfocitos T CD4+ y CD8+, expresados frente a las proteínas virales pp65
(fosfoproteína del tegumento) y IE1. Serán los responsables de controlar la
infección y una respuesta celular deficiente se ha correlacionado con una
sintomatología más grave.
Dicho esto, es importante
destacar que en la mayoría de los casos la infección cursa de forma
asintomática o con un síndrome mononucleósico leve (fiebre, leve aumento de
transaminasas…). Es en la infección congénita donde el CMV cobra una mayor
relevancia puesto que es la primera causa de dicha infección en países
desarrollados. En un 85% de los casos se debe a una reactivación o reinfección
del virus en una gestante seropositiva, cursando de forma asintomática o leve.
Es en el 15% restante donde se ven los casos más graves, en madres
seronegativas que presentan una primoinfección durante el embarazo. Son estos
casos los que presentan con mayor frecuencia sintomatología en el recién nacido
y una mayor incidencia de secuelas postnatales. Sin embargo, es importante
destacar que un 10% de los recién nacidos, aun no presentando síntomas en el
nacimiento, pueden desarrollar secuelas tardías, principalmente en su función
auditiva, siendo el CMV el principal causante de sordera no hereditaria.
Para el diagnóstico de CMV en el
laboratorio de microbiología contamos con diferentes estrategias entre las que
se incluyen la determinación serológica de anticuerpos, el cultivo del virus
mediante el método Shell vial y la detección molecular mediante PCR con
posterior cuantificación de la carga vírica.
En lo relativo al tratamiento
existen 2 opciones terapéuticas, el Ganciclovir (vía ev) (y su profármaco
Valganciclovir, vía oral), que actúan como inhibidores competitivos en el
proceso de replicación viral. Ambos deben ser trifosforilados, realizándose la
primera fosforilación por acción de una enzima timidin-kinasa. Se ha comprobado
que la resistencia a estos fármacos se debe principalmente a mutaciones en los
genes UL97 y UL54 que tienen como resultado la inactivación de esta primera
fosforilación. Como alternativa, se emplean los fármacos Foscarnet y Cidofovir,
que inhiben de forma directa la DNA polimerasa vírica y no necesitan ser
fosforilados.
VIH Y ALTERACIONES NEUROLÓGICAS:
La
afectación neurológica en los pacientes infectados por el VIH es frecuente,
tanto es así que en algunos estudios se ha observado que existen neuropatías
periféricas hasta en el 95-100% de las autopsias. Incluso, hasta en el 30% de
los pacientes puede ser la primera manifestación de la infección.
El
sistema nervioso puede afectarse en cualquier etapa del curso evolutivo de la
enfermedad, desde la primoinfección, hasta estadios muy avanzados; y en
cualquier sector del neuroeje, desde el SNC en forma de demencia o
meningoencefalitis hasta el SNP en forma de polineuropatía distal simétrica,
siendo esta última la manifestación más frecuente. Otras manifestaciones son
mononeuritis múltiples, polineuropatía desmielinizante inflamatoria,
polirradiculopatíra lumbosacra.
Estas
alteraciones neurológicas pueden producirse por múltiples etiologías:
VIH:
La
alteración neurológica por el virus se puede producir por varios mecanismos.
Por un lado, por acción directa del virus, mediante la replicación en las
células gliales; por otro lado, a través de la activación de una serie de
células que producen sustancias neurotóxicas.
Una
característica del virus es la rapidez con la que invade el SNC, lo cual
explica que puedan aparecer manifestaciones neurológicas en la primoinfección.
Las
alteraciones neurológicas producidas por VIH mejoran notablemente tras la
administración de corticoides, pero para ello, será necesario descartar
previamente otras etiologías, especialmente aquellas tratables.
Infecciones
oportunistas:
Dependen
del estado inmunitario del paciente:
CD4
500-200:
TBC: característicamente se manifiesta como meningitis
basal con paresia del VI par. Para el diagnóstico nos basamos en el contexto
clínico, LCR compatible (ADA elevado, predominio linfocitario…), ya que los
medios de cultivo específicos son lentos.
VVZ: puede producir meningitis, encefalitis entre otros.
Para el diagnóstico nos apoyamos en la PCR.
CD4<100:
Toxoplasma gonddi: abscesos cerebrales. TAC: imagen captación contraste
en anillo. Serología.
Cryptococcus neoformans: meningitis
subaguda. Tinta china en LCR.
CMV: retinitis,
meningoencefalitis, polirradiculoneuritis. PCR, antigenuria.
Tumores:
Pueden
producir alteraciones neurológicas por sí mismos o en el contexto de un
síndrome paraneoplásico. Estas últimas, presentan una gran dificultad para el
diagnóstico, pero gracias al descubrimiento en los últimos años de los
antígenos onconeuronales se está pudiendo filiar precozmente la etiología de
dichas alteraciones neurológicas y, por tanto, la detección precoz de los
tumores. Algunos ejemplos son los Ac. Anti-NMDAR, anti-Hu o anti-Yo.
Papel
de los nuevos antirretrovirales en las manifestaciones neurológicas: el descenso de la carga viral y la mejoría del
estado inmunitario de los pacientes, han permitido el descenso de las
complicaciones neurológicas, especialmente, las alteraciones que se producen en
estadios avanzados (demencia, encefalitis y mielitis) y las infecciones
oportunistas. Si bien, las alteraciones producidas en la primoinfección como la
meningitis aséptica y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda no
se van visto prácticamente disminuidas. Además, los antirretrovirales de última
generación han disminuido su toxicidad neurológica respecto a los previos. Pese
a todas estas mejorías es importante resaltar que aún así, las manifestaciones
neurológicas son frecuentes, especialmente las producidas por toxoplasma
gondii.
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