jueves, 15 de abril de 2021

Caso clínico 214 - Mujer de 33 años con cefalea

En la sesión de esta semana os presentamos el caso de una mujer de 33 años que acude a urgencias por padecer desde hace 3 días cefalea que describe como opresiva y holocraneal, nauseas sin vómitos y visión con aura.

La sesión la ha preparado la Dra. Paula Lara Esbrí, R4 del Servicio de Microbiología y Parasitología

Esperamos que sea de vuestro interés.

Caso completo...



Resumen...
Absceso cerebral 

El absceso cerebral se define como una colección purulenta localizada en el parénquima cerebral. Los abscesos localizados en cerebelo, tronco, médula espinal  también se engloban dentro de esta entidad. Es infrecuente, pero suele afectar más a varones de edad media y sigue teniendo una mortalidad elevada (5-20%) y secuelas neurológicas importantes. Los factores predisponentes incluyen inmunosupresión, disrupción BHE y una fuente sistémica infecciosa.

Las posibles vías de infección son:

1)      Por continuidad (40-50%). Provocan un absceso único. Debidas a una otitis media crónica, sinusitis, mastoiditis o absceso dentario.

2)      Por diseminación hematógena (25-35%). Múltiples abscesos. Los focos más frecuentes son infecciones pulmonares crónicas, MAV pulmonares, cardiopatía congénita, endocarditis infecciosa y cualquier proceso séptico.

3)      Inoculación directa (10%). Post-NRC o TEC penetrante.

Los síntomas y signos más frecuentes  son inespecíficos, como cefalea, fiebre o náuseas.   Varían en función de la localización del absceso, tamaño/ número de lesiones, estado inmunitario y virulencia del agente causal. En general hay un predominio de las manifestaciones clínicas secundarias a la lesión ocupante de espacio sobre las propias de la infección.

La etiología más frecuente depende del factor predisponente:

· Extensión por contigüidad:

-          Otitis media/mastoiditis: Estreptococos (grupo anginosus), Bacteroides spp, Prevotella spp. Enterobacterias.

-          Sinusitis: = OTITIS + S. aureus, Haemophilus spp.

-          TEC/NRC: S. aureus, S. epidermidis, Estreptococos, Enterobacterias, Clostridioides spp.

· Diseminación hematógena:

-          Infección pulmonar crónica: = OTITIS  + Nocardia spp

-          Endocarditis bacteriana: S. aureus, Estreptococos

-          Enfermedad cardíaca congénita: Estreptococos, Haemophilus spp

-          Infección dental: Infección mixta con Fusobacterium spp, Prevotella spp, Actinomyces spp, Bacteroides spp, Estreptococos

· Inmunocomprometidos:

-          VIH : Toxoplasma gondii, Nocardia spp, Mycobacterium spp, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans

-          Neutropenia: Bacilos gramnegativos  aerobios, Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp y Scedosporium spp.

-          Transplantados: Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp y Scedosporium spp, Enterobacterias, Nocardia spp, T. gondii, Mycobacterium tubercolosis

En general tener en cuenta que en pacientes inmunocompetentes los abscesos bacterianos suponen más del 90% de los casos.  Son comunes los cultivos mixtos (hasta 30%) . La incidencia de abscesos fúngicos ha aumentado como resultado del incremento del uso de inmunosupresores, corticoides y antibióticos de amplio espectro. Suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos y el diagnóstico suele ser inesperado. Los abscesos por protozoos/ helmintos son infrecuentes y suelen afectar a pacientes VIH ( T. gondii) y a procedentes de países en vías de desarrollo.

El diagnóstico definitivo  es por combinación de d. por imagen (absceso cerebral) y d. microbiológico (etiología).  Es adecuado realizar una biopsia/drenaje con objetivos de descompresión y diagnóstico, pero la punción lumbar suele estar contraindicada.

Para el diagnóstico microbiológico la toma de muestras debe incluir dos parejas de hemocultivos, un suero y el material del absceso que se debe obtener antes de iniciar el tratamiento antibiótico, mediante punción-aspiración dirigida o cirugía abierta y depositarse en recipiente estéril  ± frasco de hemocultivo.

Las técnicas que se realizan son:

1)      Tinciones/ cultivos: hemocultivo y material del absceso ( cultivo bacterologico y gram ± cultivo de hongos, calcofluor y galactomanano ± ziehl-neelsen y cultivo de micobacterias ± prolongación del cultivo si se sospecha de Norcardia spp.)

2)      Serología: VIH y T. gondii (IMD)

3)      Técnicas genómicas: PCR TBC, PCR ARN 16S ribosomal, ITS1 e ITS2, PCR  T. gondii.

El tratamiento es combinado:  antimicrobiano ( 6-8 semanas si no se drena) + quirúrgico.

El tratamiento empírico se basa en la etiología más probable, factores predisponentes:

- ESTÁNDAR: CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL

- Sospecha P. aeruginosa : Ceftazidima/Meropenem

-  TCE/NRC: Ceftazidima/Meropenem + Vancomicina

- Endocarditis: Vancomicina/Cloxacilina + Gentamicina

- Transplantados/IMD: Añadir Voriconazol (Isavuoconazol) y Cotrimoxazol/Sulfadiazina

- VIH: Añadir Pirimetamina y Sulfadiazina. Considerar antituberculosos

 


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